Личный кабинет

Активность креатинфосфаткиназы при инфаркте миокарда


Среди лабораторных исследований определение уровня сердечных Тропонинов и МВ-фракции креатинфосфокиназы, так называемого «золотого стандарта» кардиальных маркеров, играют ключевую роль в дифференциальной диагностики острого коронарного синдрома. Кретинкиназа является важнейшими маркером повреждения сердечной мышцы при остром инфаркте миокарда.

Государственное  автономное  профессиональное  образовательное учреждение Саратовской области  «Энгельсский медицинский колледж

Святого Луки (Войно-Ясенецкого)»

 

 

 

 

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ  РАБОТА

 

Активность креатинфосфаткиназы  при инфаркте миокарда

 

 

 

 

 

Студентка: 641 группы специальность:                              31.02.03 Лабораторная диагностика            Мантурова Надежда  Юрьевна Руководитель: преподаватель  МДК 03.01 Теория и практика биохимических исследований                                                  Верёвина Елена Андреевна            

 

 

 

Энгельс

 2020г
Содержание

Введение…………………………………………………….…………………..…3

I Теоретическая часть……………………………….……………………….....…4

  1. Общая характеристика креатинкиназы………………………….….……..….4

2.Клиническое значение определения активности КК и ее изоферментов…………………………………………………………………..….5

3.Активность креатинкиназы при инфаркте миокарда……………………..…..7

  1. Динамика активности кардиомаркеров при инфаркте миокарда………….12

5.Методы определения креатинкиназы в сыворотке крови…………………..17

5.1. Определение общей активности креатинкиназы в сыворотке крови кинетическим методом…………………………………………………….……19

5.2.Иммунохроматографическое выявления кардиомаркеров в сыворотке и цельной крови …………………………………………………..…………….…21

5.3.Количественное определение креатинкиназы в сыворотке или плазме человека с использованием фотометрических систем……………...…………25

II Практическая часть……………………………………………………………27

2.1. Материалы и методы………………………………..………………………27

2.2 Выводы по практической части…………………………………………….31

Заключение……………………………………………………………………….33

Список использованной литературы………………….………………………..35

 


 

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему остаются доминирующими  среди причин смерти во всем мире. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в 2019 году от ССЗ умерло 17,9 миллиона человек, что составило 31% всех случаев смерти в мире, 85% этих смертей произошло в результате сердечного приступа и инсульта.

Последние данные, касаемые смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в мире  в перерасчете на 100 тыс. населения, указывают на лидирующую позицию России среди других стран. Проблема распространения сердечно-сосудистых заболеваний в настоящее время остается актуальной и значимой. Более того, как показывают прогнозы, эта проблема в скором времени станет еще более актуальной. Прогрессивная  мировая общественность и врачи давно бьют тревогу.

 Работа ведется  в разных направлениях, но одно из важнейших-ранняя диагностика, которая невозможна без данных лабораторных исследований. В усовершенствовании старых уже имеющихся критериев диагностики, поиску лабораторных алгоритмов, позволяющих  прогнозировать течение болезни и проводить мониторинг эффективности лечения.

Актуальность ранней диагностики инфаркта заключается в высокой смертности и трудностях дифференциальной диагностики в первые часы заболевания. В то же время эффективность как консервативных, так и интервенционных методов лечения  инфаркта миокарда решающим образом зависит от временного интервала между возникновением  заболевания и началом проведения лечебных мероприятий, при этом каждый час упущенного времени снижает вероятность положительного результата. (Крыжановский В.А.,2001).

Среди лабораторных исследований определение уровня сердечных Тропонинов и МВ-фракции креатинфосфокиназы, так называемого «золотого стандарта» кардиальных маркеров, играют ключевую роль в дифференциальной диагностики острого коронарного синдрома.

Кретинкиназа является важнейшими маркером повреждения сердечной мышцы при остром инфаркте миокарда. Определение неотложных кардиомаркеров у пациентов с подозрением на инфаркт миокарда, позволяет улучшить раннюю диагностику данного заболевания, особенно при отсутствии ЭКГ-критериев. Высокая диагностическая ценность этих маркеров, заключается в быстроте получения результата, это говорит о дальнейшей переспективе их применения в неотложной кардиологии.

В связи с выше изложенным целью дипломной работы является изучение теоретических и практических вопросов в исследовании активности креатинкиназы в диагностике инфаркта миокарда

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1.Провести анализ литературных данных, посвященных исследованию креатинфосфаткиназы в  диагностике инфаркта миокарда;

2.Изучить современные методы  определения креатинфосфаткиназы в сыворотке крови;

3.Проанализировать данные результатов исследования креатинфосфаткиназы у пациентов в  ГАУЗ «Энгельсская городская больница № 2».

Объект исследования-диагностика инфаркта миокарда.

Предмет исследования- креатинфосфаткиназа  в сыворотке крови.


 

I Теоретическая часть

  1. Общая характеристика креатинкиназы

Креатинкиназа— фермент  катализирующий обратимый перенос фосфатного остатка между АТФ и креатином с образованием АДФ и креатинфосфата. Общепринято сокращенное название фермента — креатинкиназа (КК).

 Креатинкиназа — цитозольный и митохондриальный фермент, который функционирует в клетках многих тканей.

Продукт реакции фосфокреатин - макроэргическое соединение, обеспечивающее энергией сокращение мышцы, ее расслабление и транспорт метаболитов в миоцит. В первое время активность креатинкиназа в крови интересовала клинических химиков как тест для выявления поражения поперечнополосатой мускулатуры. В настоящее время активность креатинкиназа— ведущий тест в диагностике инфаркта миокарда.

Наибольшее содержание кретинкиназы отмечено в миокарде и скелетных мышцах, высокое содержание — в языке, мышце диафрагмы, низкое — в почках, легких, печени.

Креатинкиназа — димер; в цитозоле клеток тканей человека присутствуют 2 субъединицы: М - мышечный тип и В — мозговой тип. Субъединицы представляют собой белки с молекулярной массой 41кДа с активным центром в каждой субъединице. Соответственно двум формам субъединиц димерная форма молекулы КК имеет следующие варианты: мышечный тип КК-ММ, гибридный димер КК-МВ, характерный для миокарда, и изофермент КК-ВВ, локализованный преимущественно в мозговой ткани.

Активность фермента и распределение его изоферментов органоспецифичны, поэтому идентификация и количественное определение изоферментов КК в сыворотке крови не только полезно для установления увеличения проницаемости мембран или повреждения специфического органа, но и дает возможность установления диагноза, наблюдения клинического течения и оценки прогноза заболевания. В электрическом поле наибольшей подвижностью обладает КК-ВВ, наименьшей - КК-ММ, гибридная форма КК-МВ занимает промежуточное положение.

В соответствии с этим в классификации Международного союза теоретической и прикладной химии КК-ВВ обозначена изоферментом I КК, КК-МВ - II, КК-ММ - III. Для понимания источников появления в крови активности КК-МВ следует отметить, что у плода до 16-недельного возраста в мышечной ткани доминирует зародышевая форма КК, а именно КК-МВ, которая позже замещается КК-ММ. Определенная перестройка изоферментного состава КК происходит и при гипертрофии миокарда: повышается процентное содержание КК-МВ и КК-ВВ, а доля КК-ММ оказывается сниженной. Миоциты в условиях длительной гиперфункции повышают синтез изоформы КК-ВВ.

  1. Клиническое значение определения активности КК и ее изоферментов

Повышение активности КК в крови может быть следствием травмы, переохлаждения или перегревания, голодания и бактериальной интоксикации, дегидратации, поражения электрическим током. Повышенная активность КК-МВ отмечена при мышечной дистрофии разной этиологии, ишемическом рабдомиолизе с миоглобинурией, отравлении угарным газом. Активность КК-МВ повышалась, более чем на порядок превышая норму, у больных острым перикардитом.

Опыт применения изоферментной диагностики в блоке интенсивной терапии показал, что повышение в крови активности КК-МВ может происходить при выраженной недостаточности кровообращения, катетеризации сердца, отеке легких, аритмиях, кардиогенном шоке, алкогольной интоксикации, кровотечении из ЖКТ, травматической эпилепсии, травме грудной клетки. Активность КК-МВ повышена в крови пациентов при синдроме шока, развившемся при анемии, гиперкапнии, гипоксемии, молочнокислом ацидозе, выраженной гипотонии. Однако только в редких случаях в указанных ситуациях активность КК-МВ на 6% превышала активность КК. Учитывая возможности неспецифического повышения активности КК-МВ, надо помнить и о возможности пропустить небольшой инфаркт миокарда. У больных с гипертрофией миокарда активность КК-МВ в период инфаркта может достигать 1/3 активности КК.

Повышение активности КК в сыворотке крови может быть обусловлено увеличением активности изофермента КК-ММ. Активность КК-ММ в сыворотке крови повышается при прогрессирующей мышечной дистрофии, дерматомиозите, полимиозите, инфаркте миокарда, гипотиреозе, некоторых заболеваниях нервной системы. Активность КК-ММ увеличивается также после физической нагрузки, внутримышечных инъекций, хирургических операций. При мышечной дистрофии типа Дюшенна (наследственном, связанным с полом рецессивном заболевании) активность КК-ММ увеличивается в 8-90 раз по сравнению с нормой, активность изофермента увеличена также у носителей этого гена.

Активность КК-ВВ в крови отмечали во время аортокоронарного шунтирования. Полагают, что активность КК-ВВ может быть тестом аноксии тканей. Активность КК-ВВ в крови может также быть следствием гипоксического повреждения мозга, особенно в условиях перинатальной гипоксии. Активность КК-ВВ увеличена у 53% новорожденных с асфиксией. КК-ВВ присутствует в гладкой мускулатуре, но не определяется в сыворотке крови лиц с доброкачественными заболеваниями этих тканей. Одним из возможных объяснений повышения активности КК-ВВ в крови при сосудистых операциях служит предположение, что стенки вен, как, впрочем, и аорты, содержат только одну изоформу КК, а именно КК-ВВ. Активность изофермента КК-ВВ может быть повышена в крови при раке предстательной железы, мелкоклеточном раке легкого, аденокарциноме желудка, лейкозах, хронической почечной недостаточности, передозировке миорелаксантов. Метастазирование рака предстательной железы сопровождается особенно высокими цифрами активности КК-ВВ в крови. Исследователи сходятся во мнении, что активность КК-ВВ может быть использована как неспецифический маркер опухолевого процесса.

В ряде случаев при инфаркте миокарда, а иногда и в его отсутствие высокая активность КК сохраняется неопределенно долго. Наблюдаемые явления обусловлены циркуляцией в крови необычных форм КК и ее изоферментов. После разделения при ЭФ фракций КК на электрофореграмме становятся видимыми полосы, не соответствующие положению полос КК-ММ, КК-МВ и КК-ВВ, и можно отметить наличие изоформ КК, движущихся к катоду, что из белков сыворотки крови свойственно иммуноглобулинам. Известно, что окисление сульфгидрильных групп КК изменяет электрофоретическую подвижность молекул, однако при этом они по-прежнему движутся к аноду. У больных метастазирующим раком предстательной железы выделен изофермент КК, мигрирующий между КК-МВ и КК-ВВ.

КК содержится в скелетных мышцах,  миокарде, головном мозге и щитовидной железе. Поэтому увеличение активности этого фермента в сыворотке крови возможно не только при остром ИМ, но и при целом ряде клинических ситуаций (при тяжёлой физической нагрузке, после хирургического вмешательства, у больных мышечной дистрофией, миопатией, при инсультах, при гипотиреозе, после проведения коронароангиографии и др.).

3.Активность креатинкиназы при инфаркте миокарда

При развитии инфаркта повышение активности КК в крови отмечается обычно через 6-8 часов после приступа. К концу первых суток уровень фермента в 3-20 раз превышает норму, через 3–4 суток от начала заболевания возвращается к исходным значениям. Повышение активности КК в крови определяется практически у всех пациентов с ИМ. Необходимо определять активность КК при поступлении и затем с интервалом в 8-12 часов, в случаях повторения болей определяют сразу и через 12-24 часа после ангинозного приступа.

 Ввиду того, что повышение активности КК отмечается при травмах скелетных мышц, включая судороги и длительную иммобилизацию, некоронарогенных заболеваниях миокарда, хирургических операциях, при тромбоэмболии лёгочной артерии, дополнительным критерием для постановки диагноза ИМ с увеличенной активностью КК и АсАТ является величина отношения КК/АсАТ. Если это отношение больше 14, 20 и 25 соответственно при активности КК до 1200 МЕ/л и больше, то с достоверностью 95% можно говорить о наличии у пациентов ИМ [1].

Повышение активности МВ-фракции КК, содержащейся  преимущественно в миокарде, специфично для повреждения сердечной мышцы, в первую очередь, для острого инфаркта миокарда. МВ-фракция КК не реагирует на повреждение скелетных  мышц, головного мозга и щитовидной железы. Через 3–4 часа от начала приступа активность МВ-КК начинает возрастать, через 10–12 часов достигает максимума, через 48 часов от начала ангинозного приступа возвращается к исходным цифрам.

Проведённые исследования позволяют сделать следующие выводы:

  1. Лабораторными признаками неблагоприятного прогноза ИМ являются: лейкоцитоз выше 15х109/л; отсутствие снижения СОЭ после 10 дней; нейтрофилёз с выраженным сдвигом влево; устойчивый повышенный уровень С-реактивного белка и фибриногена; гиперферментемия АсАТ более 7 суток; гиперферментемия ЛДГ более 2 недель; гиперферментемия КК более 7 суток; повышение КК более чем в 10 раз в 1–2 сутки; гиперферментемия КК-МВ более 5 суток, повышение КК-МВ более чем в 20 раз в первые сутки; гиперферментемия ГГТ более 1,5 месяца; гипермиглобинемия в первые сутки; выраженный метаболический ацидоз (ВЕ<-10); наличие лабораторных признаков формирования ДВС синдрома.
  2. У пациентов, поступивших в течение первых 24 часов после ангинозного приступа, проводится определение активности КК в крови – это следует делать даже в тех случаях, когда по клиническим и ЭКГ данным диагноз ИМ не вызывает сомнения, так как степень повышения активности КК информирует врача о размерах ИМ и прогнозе.
  3. Если активность КК находится в пределах нормы или повышена незначительно (в 2–3 раза), либо у пациента имеются явные признаки поражения скелетной мускулатуры или головного мозга, то для уточнения диагноза показано определение активности МВ-КК.
  4. Нормальные величины активности КК и МВ-КК, полученные при однократном заборе крови в момент поступления больного в стационар, недостаточны для исключения диагноза острого ИМ. Анализ необходимо повторить хотя бы ещё 2 раза через 12 и 24 часа.
  5. Если больной поступил более чем через 24 часа после ангинозного приступа, но меньше чем через 2 недели, и уровень КК и МВ-КК нормальный, то целесообразно определить активность ЛДГ1, АсАТ вместе с АлАТ и расчётом коэффициента Ритиса.
  6. Если ангинозные боли повторяются у больного после госпитализации, то рекомендуется измерять КК и МВ-КК сразу после приступа и через 12 и 24 часа.
  7. Миоглобин в крови целесообразно определять только в первые часы после болевого приступа, повышение его уровня в 10 раз и больше указывает на некроз мышечных клеток, однако нормальный уровень миоглобина отнюдь не исключает ИМ.
  8. Определение КК, ЛДГ нецелесообразно у бессимптомных больных с нормальной ЭКГ, диагноз на основании одной только гиперферментемии ставить нельзя, должны быть клинические и (или) электрокардиографические признаки, указывающие на возможность ИМ.
  9. Контроль количества лейкоцитов и величины СОЭ необходимо проводить при поступлении пациента и затем не реже 1 раза в неделю, чтобы не пропустить инфекционные или аутоиммунные осложнения острого ИМ. 10. Исследование уровня активности КК и МВ-КК целесообразно проводить только в течение 1–2 суток от предположительного начала заболевания.
  10. Исследование уровня активности АсАТ целесообразно проводить только в течение 4–7 суток от предположительного начала заболевания.
  11. Лабораторно-диагностический приоритет определения тропонина в крови не снижает значимости исследования других маркёров. В частности, при недоступности исследования кардиальных изоформ тропонина лучшей альтернативой этому диагностическому методу является количественное определение изофермента МВ-КК, а при необходимости ранней лабораторной диагностики острого ИМ может также исследоваться динамика изменений уровня миоглобина.

По мнению многих авторов как зарубежных, так и отечественных, целесообразно определять уровни креатинфосфокиназы (СК-МВ — фермент локализуется преимущественно в миокарде, СК-ММ — фермент локализуется в мышцах) и КФК-МВ фракции. СК-ММ и СК-МВ — основные две формы креатинфосфокиназы, которые определяются при исследовании общей активности фермента. Чем выше соотношение СК-МВ к общей креатинкиназе, тем большая вероятность того, что речь идет о повреждении миокарда. В скелетных мышцах ММ-креатинкиназа составляет около 98%, а МВ — 1%. В миокарде соотношения иные — СК-ММ — 25–30%, а СК-МВ — 70%.

Биохимический анализ крови креатинфосфокиназы позволяет обнаружить увеличение активности фермента СК-МВ через 4–8 часов после инфаркта миокарда, максимум достигается через 12–24 часа, снижение уровня происходит через 2–4 дня. Величина активности КФК, как правило, коррелирует с тяжестью и распространенностью инфаркта миокарда. В первые 12 часов после болевого приступа активность фермента повышается в 89% случаев крупноочагового инфаркта миокарда и в 62% — мелкоочагового. Определение креатинфосфокиназы позволяет в первые сутки наиболее рационально уточнить активность фермента интервалом 4–6 часов, в последующие дни — с интервалом 12 часов. Последовательное нарастание активности креатинкиназы в час на 50% в течение определенного промежутка времени дает возможность с точностью до 94% отличить острый инфаркт миокарда от других состояний. При использовании КФК-МВ, которая состоит из мозгового димера (В) и мышечного (М) для диагностики инфаркта миокарда необходимо неоднократное, динамическое определение концентрации этого маркера в крови, так как КФК-МВ обладает низкой чувствительностью в раннем (до 6–8 ч) и позднем (после 48 ч) периодах инфаркта миокарда. Эксперты Европейского кардиологического общества считают предпочтительным расчет индекса КФК-МВ: индекс КФК-МВ (КФК-МВ×100)/общая КФК. Индекс КФК-МВ выше 3–6% на фоне подъема общей КФК подтверждает диагноз инфаркт миокарда. В настоящее время КФК-МВ разделяют на две изоформы: КФК-МВ1 и КФК-МВ2.

 В норме соотношение КФК-МВ1 и МБ2‑КФК=1 : 1. Соотношение КФК-МВ1/КФК-МВ2=1 : 1,5 — ранний маркер повреждения миокарда: его пик возникает через 2–4 ч, возвращается к норме — через 18–30 ч. Нормальное соотношение КФК-МВ1/КФКМВ2 через 6 ч после приступа исключает инфаркт миокарда. КФК-МВ2 — тканевая форма, которая, попадая в кровоток, превращается в КФК-МВ1, поэтому соотношение КФК-МВ2/КФК-МВ1 больше 1,5 через 1–2 ч после начала болевого синдрома может свидетельствовать о развитии некроза миокарда.

 

 

  1. Динамика активности кардиомаркеров при инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда (ИМ) – основная нозологическая форма, входящая в группу ишемической болезни сердца (ИБС). ИМ – это ишемический некроз участка мышцы сердца, возникающий вследствие нарушения баланса между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его по коронарным сосудам.

 В зоне ишемии клетки миокарда претерпевают две фазы структурных изменений: фазу обратимых и фазу необратимых изменений.  В обратимую фазу развитие некроза  можно предупредить восстановлением кровотока, а в необратимую гибель клеток наступает даже после восстановления кровотока. ИМ характеризуется зоной некроза всех элементов паренхимы и стромы миокарда, вокруг которой имеются участки дистрофии и некробиоза.

Диагноз ИМ ставится при наличии типичных ангинозных болей продолжительностью не менее 30 минут, характерной картины ЭКГ (подъём зубца ST, формирования патологического зубца Q) и подъёма кардиоспецифических маркёров. 

Клинический метод является ведущим, но распознавание ИМ, особенно в ранние сроки, в случаях его атипичного течения, повторных ИМ бывает затруднительным. ЭКГ также невсегда бывает абсолютным.  Данные лабораторных тестов несут дополнительный вклад в повышение эффективности диагностики этого заболевания. В то же  время при решении вопроса о диагностической значимости изменения клиникобиохимического показателя необходимо учитывать возможность наличия у пациента заболеваний паренхимы печени, эндокардита, миокардита, влияние фармакологических препаратов на результаты исследования.

Лабораторное подтверждение острого инфаркта миокарда основано на выявлении неспецифических показателей тканевого некроза и воспалительной реакции миокарда, а также выявлении гиперферментемии, показателях миоглобина и тропонинов.

Неспецифическая реакция организма на возникновение острого инфаркта миокарда связана с распадом мышечных волокон, всасыванием продуктов расщепления белков в кровь, местным асептическим воспалением сердечной мышцы.

Основными клинико-лабораторными признаками, отражающими эти процессы, являются:

  1. повышение температуры тела от субфебрильных цифр до 38,5–390С (выявляется к концу первых суток от начала заболевания и при неослождённом течении инфаркта сохраняется в течение недели);
  2. проявлением неспецифической реактивности организма в ответ на повреждение миокарда является полиморфноклеточный лейкоцитоз, который возникает в течение нескольких часов после появления ангинозной боли и сохраняется в течение 3–7 суток и часто достигает значений 12–15х109/л;
  3. сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, за счёт палочкоядерных нейтрофилов, анэозинофилия;
  4. СОЭ увеличивается обычно спустя несколько дней от начала заболевания и может оставаться повышенной на протяжении 2–3 недель.

Нормализация показателей периферической крови происходит в разное время, в зависимости от объема и степени ишемического поражения, а также от реактивности и состояния компенсаторных резервов организма пациента.

Однако количество лейкоцитов снижается быстрее (к началу второй недели), тогда как СОЭ нормализуется в течение 3–4 недель.  Длительное сохранение (более одной недели) лейкоцитоза или/и умеренной лихорадки у больных острым инфарктом миокарда свидетельствует о возможном развитии осложнений (пневмония, плеврит, перикардит, тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии).

 Появление в крови С-реактивного белка свидетельствует о наличии трансмурального ИМ. Основной причиной повышения активности содержания ферментов в сыворотке крови у больных острым ИМ являются разрушение кардиомицетов и выход освободившихся клеточных ферментов в кровь. При поступлении больного в стационар в ранние сроки после появления клинических признаков ИМ  желательно определять активность нескольких ферментов: креатинкиназу (КК) и её изофермента КК-MB, лактатдегидрогеназу (ЛДГ) и её изоферментов (ЛДГ1-2), аспартаттрансаминазу (АсАТ), а также кардиоспецифичных маркёров (тропонинов T и I) [6].

 Табл. 1 и 2 показывают диагностическую чувствительность лабораторных методов при остром инфаркте миокарда в зависимости от длительности симптомов. Обнаружено, что диагностическая чувствительность всех параметров при ИМ зависит от длительности болевого приступа. Если боль отмечалась в течение 4-6 часов, уровень миоглобина повышается у всех пациентов с острым инфарктом миокарда, тогда как СК-МВ/mass увеличивался у 83% и тропонин – у 50%. Общая чувствительность для трех параметров становится 98%.

Миоглобин – первый из трех растет и потом возвращается к отсекающему значению на второй день, тогда как СК-МВ/mass нормализуется между 3 и 4 днем, а тропонин – I между 6 и 8 днем.

Тропонин I достигает максимума на второй день. Это максимальное значение в 30—50 раз превышает отсекающее. Величина отличия от отсекающего значения для тропонина I больше, чем для миоглобина (8-10 раз) или СК-МВ/mass (14-36 раз). У больных со стабильной стенокардией может повышаться уровень миоглобина и СК-МВ/mass, и отсутствовать изменение уровня сердечных тропонинов, что является дифференциально диагностическим критерием.

 У пациентов с нестабильной стенокардией может быть отмечено повышение значений тропонина I и СК-МВ/mass, тогда как миоглобин не изменяется. Миоглобин, СКМВ/mass и тропонин I показывают высокую чувствительность (98%) в распознавании острого инфаркта миокарда, в то же время кинетика их изменений различна. Значения миоглобина нормализуются на 2 день после приступа, СК-МВ/mass – между 3 и 4 днем, а тропонина I – между 6 и 8 днем. Если набор симптомов неизвестен, то динамика этих трех параметров и согласование ее по каждому в отдельности делает возможным заключение о характере клинической картины.

Таблица 1 Временные интервалы диагностической значимости исследования  активности ферментов при остром инфаркте миокарда

 

№ п/п

Наименование фермента

 

Начало повышения активности (ч)

Максимальное повышение активности (ч)

 

Продолжительность гиперферментемии *

 

Сроки нормализации активности

1

АсАТ

3—12

24—36

72 ч

36—72 ч

2

АлAT

3—12

6—12

12 ч

6—12 ч

3

ЛДГобщ

6—12

36—78

1—2 нед.

2—3 нед.

4

ЛДГ1

6—12

36—72

1—2 нед.

2—3 нед.

5  .

ЛДГ2

6—12

36—72

1—2 нед

3 нед

6

КК

6—12

18—24

3—4 сут.

4 сут

. 7

КК-МВ

4—6

4—12

24 ч

24—48 ч

 

Таблица 2 Диагностическая чувствительность и специфичность лабораторных тестов  при инфаркте миокарда

Патология, лабораторный тест

Чувствительность, %

Специфичность, %

Аспартатаминотрасфераза

89—97

48—88

Креатинкиназа общая

98—100

57—88

через 4 часа

20

89

через 10 часов

59

83

Креатинкиназа МВ

94—100

98—100

через 4 часа

16

87

через 10 часов

53

87

Креатинкиназа МВ (mass)

94—100

98—100

через 4 часа

49

94

ЛДГ общая

87

88

ЛДГ1

40—90

85

Миоглобин 

75—95

70

Тропонин Т

>98

80

через 4 часа

50

100

через 10 часов

100

100

через 7 суток

84

100

Тропонин I

>98

95

 

Еще недавно многие медицинские центры в практике использовали оценку динамики ферментов СК и СК-МВ с интервалами 4-8 часов. Сейчас доступность иммунохимического определения миоглобина, СК МВ/mass, тропонина I имеет несколько преимуществ. Время, необходимое для анализа коротко, имеются условия для определения единичного образца. Более того, исследования обеспечивают новые возможности в диагностической чувствительности и специфичности, контроле лечения, оценке риска в развитии заболевания, последующих особенностей нестабильной стенокардии. Имея в виду различия в кинетике этих маркёров ИМ, необходимо четкое согласование времени забора крови у пациента [6].

Стандартный подход (МГБ10): забор крови при поступлении в стационар; через 2 часа после начала болевого симптома; через 4 часа; через 8 часов; ежедневно в течение 8 дней для контроля лечения и определения прогноза.

 

 

5.Методы определения креатинкиназы в сыворотке крови

КК и КК-МВ. Фермент КК не является кардиоспецифическим, в неповрежденном миокарде состоит из изоформ ММ - 40,3%, МВ - 21,2, ВВ - 3,5 и МiМi (митохондриальная фракция) - 35%.

КК локализована преимущественно в скелетной мускулатуре, сер-дечной мышце, матке и мозге. В сыворотке крови здорового человека активность КК лимитируется ММ изоферментом; МВ фракция составляет 3-6 и менее 1% - ВВ фракция. Повышение общей активности КК наблюдается при многих заболеваниях, в том числе ОИМ, миозитах, миодистрофиях, травмах, гипофункциях щитовидной железы, тяжелой физи-ческой нагрузке и т.д.

При ОИМ повышение активности КК начинается, по данным разных авторов, от 2-4 до 4-6 часов начала коронарной атаки, достигает максимального значения 12-24 или 16-36 часов и на 3-6 день заболевания приходит в норму.

Нормальные значения активности КК зависят от методов исследования и температуры инкубации субстрата. При определении по конечной точке по освобождению неорганического фосфора нормальные значения активности КК значительно отличаются от референтных величин активности КК для кинетических методов, основанных на непрямом тесте Варбурга и рекомендованных МФКХ, что затрудняет сравнение данных разных исследователей. КК в большом количестве содержится в скелетной мускулатуре, и определение ее активности некорректно после проведения реанимационных процедур, оперативных вмешательств. В настоящее время для диагностики ОИМ используются методы определения изоферментов КК. Для определения изоферментов КК предложено множество методов, таких, как разные варианты электрофореза, флюориметрические, ионообменная хроматография, методы иммуноингибирования с использованием антител к субъединице ММ, иммунохимические методы определения концентрации МВ-КК (масс-методы). Наиболее широко используются методы иммуноингибирования. Однако специфичность метода неабсолютная. Принцип метода основан на ингибировании активности ММ изофермента КК специфическими антителами с допущением, что в сыворотке крови в норме, в основном, находится только изофермент КК-ММ. Иммуноингибирование среди других методов имеет самую низкую специфичность и чувствительность. Трудно быть уверенным в полноте ингибирования М-субъединицы и в том, что активность оставшейся субъединицы КК-В не связана с присутствием КК-ВВ или митохондриальной КК-МiМi, являющейся маркером необратимого повреждения миокарда. Источником КК-МiМi могут быть также различные карциномы и их метастазы. Кроме того, при определенных состояниях, в частности при опухолях нервной системы, после стресса, в сыворотке крови может проявляться и активность ВВ изофермента, так называемой мозговой фракции. В данной ситуации при иммуноингибировании антителами против ММ-субъединиц активность может быть повышена именно за счет КК-ВВ. В отдельных исследованиях было выявлено повышение КК-ВВ после сильных ангиозных приступов и после аортокоронарного шунтирования, по предположению КК-ВВ является тестом аноксии тканей. Активность КК-ВВ является также маркером особой подверженности ткани мозга токсическому воздействию этанола и его метаболитов. Ложноположительные результаты могут быть получены в присутствии так называемых макро-КК, которые могут представлять собой комплекс КК-ВВ+Ig и циркулировать длительное время в русле крови. Именно вследствие указанных причин диагностически корректным для ОИМ считается такое значение активности КК-МВ, которое находится в пределах от 6 до 25% от общей активности КК при условии повышения активности общей КК у мужчин выше 190 и у женщин - выше 170 Е/л для температуры инкубационной смеси 37оС. Оптимальными сроками определения являются от 12-24 до 16-36 часов после ангинозного приступа. Масс-методы определения КК-МВ, основанные на различных вариантах иммунохимических технологий, считаются предпочтительными. Однако внедрение данных методов является проблематичным, особенно в практических лабораториях, по экономической целесообразности и из-за отсутствия соответствующей аналитической техники.

5.1. Определение общей активности креатинкиназы в сыворотке крови кинетическим методом

Принцип метода: Креатинкиназа (КК) катализирует обратимое фосфорилирование АДФ в присутствии креатинфосфата с образованием АТФ и креатина. Фермент гексокиназа (ГК) катализирует фосфорилирование глюкозы АТФ с образованием АДФ и глюкозо-6-фосфата. Затем глюкозо-6-фосфат под действием глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г6ФДГ) окисляется до 6-фосфоглюконата с одновременным восстановлением НАД+ до НАДН.

                                                                       КК

АДФ + Креатинфосфат  ----------->  Креатин + АТФ

                                                        ГК

АТФ + Глюкоза  ----------->  АДФ + Глюкозо-6-фосфат

                                                          Г6ФДГ

Глюкозо-6-фосфат + НАД+  ----------->  6-фосфоглюконат + НАДН + Н+

Кинетическое спектрофотометрическое определение активности КК основано на регистрации возрастания оптической плотности анализируемой пробы при длине волны 340 нм. Скорость увеличения оптической плотности пробы при длине волны 340 нм прямо пропорциональна активности КК в ней.

Линейность метода: до 1500 Е/л.

Норма:       мужчины – 0-160 Е/л (37°С);

                   женщины – 0-130 Е/л (37°С).

У новорожденных уровень КК в 2-3 раза превышает уровень взрослых.

КК в сыворотке сохраняет стабильность при комнатной температуре (18-25°С) в течение 48 часов, при температуре хранения 2-8°С в течение 1 недели и при замораживании (-20°С) в течение 1 месяца в плотно закупоренном флаконе.

Оборудование и реагенты:

  • Спектрофотометр с термостатированной кюветой, длина волны 340 нм, длина оптического пути 1 см; температура реакции 37°С;
  • Секундомер;
  • Автоматические пипетки на 25 мкл и 1000 мкл;
  • Сыворотка крови;
  • Дистиллированная вода;
  • Рабочий реагент (креатинфосфат – 30 ммоль/л, АДФ – 2,0 ммоль/л, D-глюкоза – 20 ммоль/л, НАД+ - 2,0 ммоль/л, ГК - > 2500 Е/л, Г6ФДГ - > 2000 Е/л, буфер (рН 6,7±0,1) – 100 ммоль/л).

Рабочий реагент годен для применения, если его оптическая плотность не выше 0,7 ед.опт.плотн. при длине волны 340 нм.

Проведение анализа

Перед проведением анализа реагенты следует прогреть до температуры измерения (37°С).

Добавить в кювету

Опытная проба

  1. Сыворотка

25 мкл

  1. Рабочий реагент

1 мл

Перемешать содержимое пробирки и включить секундомер. Измерить оптическую плотность пробы против дистиллированной воды при длине 340 нм ровно через 2 мин. Повторить измерение 2 раза с интервалом 1 мин. Рассчитать изменение оптической плотности за каждую минуту а затем вычислить среднее измерение оптической плотности в минуту (Dо.п./мин).

Расчет

Расчет по фактору активности КК проводят по формуле:

 

 

                                Dо.п./мин ´ 1,025 ´ 1000

АКК (Е/л) = ----------------------------------- = Dо.п./мин ´ 6592,

                                     6,22 ´ 0,025 ´ 1,0

где Dо.п./мин – среднее изменение опт.плотн. в минуту;

       1,025 – общий объем раствора в кювете;

       1000 – коэффициент перевода мл в л;

        6,22 – коэффициент миллимолярного поглощения НАДН;

       0,025 – объем сыворотки в мл;

        1,0 – длина оптического пути.

При внесении каких-либо изменений в перечисленные параметры фактор следует пересчитать. Если активность КК превышает 1500 Е/л (точка вне зоны линейности калибровочного графика), анализируемую сыворотку следует развести 1:1 физиологическим раствором и повторить измерение, а полученный результат расчета умножить на 2.

 

5.2.Иммунохроматографическое выявления кардиомаркеров в сыворотке и цельной крови

Набор ИммуноХром-Кардио-Экспресс предназначен для одноэтапного быстрого качественного in vitro определения наличия кардиомаркеров - тропонина I (сТnI), креатинкиназы (СК-МВ) и миоглобина (Мyo) в сыворотке (плазме) и цельной крови человека методом иммунохроматографического анализа.

Результат, полученный с использованием набора ИммуноХром-Кардио-Экспресс, не должен рассматриваться как единственный критерий в диагностике инфаркта миокарда, а должен быть интерпретирован в совокупности с результатами других клинических исследований.

Определение основано на принципе иммунохроматографического анализа. Испытуемый образец всасывается впитывающим участком полоски иммунохроматографической, помещенной в планшет; при наличии в образце кардиомаркеров они реагируют со специфическими моноклональными антителами к каждому из них, связанными с частицами коллоидного золота, образуя окрашенные комплексы антиген-антитело. Эти комплексы движутся по мембране с фронтом жидкости и вступают в реакцию с связывающими их реагентами, иммобилизованными в тестовой зоне мембраны, образуя розово-фиолетовые линии. Остальные реагенты продолжают двигаться по мембране и образуют линию розово-фиолетового цвета на уровне маркировки С (контроль) независимо от присутствия кардиомаркеров в образце, что подтверждает правильность проведения процедуры определения.

Результаты реакции оцениваются визуально Аналитическая чувствительность определения составляет для миоглобина - 50 нг/мл, СК-МВ - 5 нг/мл, тропонина I -0,5 нг/мл.

Относительная чувствительность определения составляет 100%, 100%, 98,5%, а относительная специфичность - 97,7%, 99,8%, 98,4% соответственно по отношению к результатам, полученным методом ИФА.

 Время проведения анализа – 10 мин. Каждый набор предназначен для 1 или 20 определений наличия кардиомаркеров в сыворотке или цельной крови человека.

При работе с набором следует надевать одноразовые резиновые или пластиковые перчатки, так как образцы крови человека следует рассматривать как потенциально инфицированные, способные длительное время сохранять и передавать ВИЧ, вирус гепатита или другие возбудители инфекций.

Оборудование и материалы: секундомер или часы и перчатки резиновые или пластиковые.

Проведение анализа: перед проведением анализа компоненты набора и исследуемые образцы следует выдержать при комнатной температуре (+18-25°С) в течение 5-10 минут. Вскрыть упаковку планшета, разрывая ее вдоль прорези, извлечь планшет и положить на сухую горизонтальную поверхность тестовой зоной вверх.

Сыворотка (плазма):

  • Внести с помощью пипетки для внесения образца 2 капли сыворотки или плазмы (~80 мкл) в окошко планшета с маркировкой S.
  • Через 10 минут визуально оценить результат.

 Венозная кровь:

  • Внести с помощью пипетки для внесения образца 2 капли венозной крови (~80 мкл) в окошко планшета с маркировкой S.
  • После того, как кровь впитается, добавить 1 каплю (~40 мкл) реагента для разведения в то же окошко.
  • Через 10 минут визуально оценить результат.

 Положительный результат. Выявление в тестовой зоне планшета индикаторного линий розово-фиолетового цвета на уровне маркировок сТnI (тропонин), СК-МВ (креатинкиназа) и Мyo (миоглобин), а также С (контроль) свидетельствует о положительном результате анализа, т.е. указывает на то, что в анализируемом образце содержатся указанные кардиомаркеры в концентрациях выше пороговых.

Отрицательный результат. Выявление в тестовой зоне только одной линии розово-фиолетового цвета на уровне маркировки С (контроль) свидетельствует об отрицательном результате анализа, т.е. о том, что в анализируемом образце кардиомаркеры не содержатся или их концентрации ниже пороговой.

 Ошибочный результат. В случае отсутствия линии розово-фиолетового цвета на уровне маркировки С (контроль) анализ признается недействительным; при этом определение необходимо повторить с использованием другого планшета.

Результаты и интерпретация анализов

 1.

Острый инфаркт миокарда маловероятен.

Если подозревается нарушение сердечной функции, рекомендуется повторить анализ через 2-4 часа

2.

При наличии клинических симптомов инфаркта миокарда риск наличия инфаркта миокарда выше по сравнению с первым случаем.

Миоглобин в крови пациента может присутствовать вследствие деструкции скелетных мышц, например, при падении пациента. Рекомендуется повторить анализ через 4-8 часов для подтверждения острого инфаркта миокарда

3.

Вероятность инфаркта миокарда значительно выше по сравнению со случаем 2.
Рекомендуется повторить анализ через 4-8 часов для подтверждения острого инфаркта миокарда 

 4.

Высокая вероятность острого инфаркта миокарда, наступившего в течение последние 12 часов 

 

5

Высокая вероятность острого инфаркта миокарда, наступившего более чем за 24 часа до проведения анализа 

 6.

Высокая вероятность острого инфаркта миокарда, наступившего в течение 36 - 96 часов до проведения анализа 

 7.

Высокая вероятность повторного инфаркта миокарда

 

 

 

5.3.Количественное определение креатинкиназы в сыворотке или плазме человека с использованием фотометрических систем

Принцип теста состоит из субъединиц CK-М и СК-B. Специфические антитела против СК-М тормозят полную активность СК-ММ (основная часть общей активности креатининкиназы) и СК-М субъединицы CK-MB. Измеряют только активность СК-B, которая составляет половину от деятельности CK-MB. Креатинфосфатаза + ADP < CK > Креатин + ATP Глюкоза + ATP < HK > Glucose-6-Phosphate (G-6-P) + ADP G-6-P+NADP+ 6-Phosphogluconolactone+NADPH+H+

 Подготовка реактива Субстрат Старт: Реактивы готовы к использованию. Образец Старт: Смешать 4 части Реагента 1 и 1 часть Реагента 2 (рабочий реагент).

Необходимые материалы, которые не поставляются с набором: Раствор NaCl (9 г/л)

Субстрат старт:

Пипетировать в тестовые пробирки

Бланк

Образец/Калибратор

Образец/Калибратор

-

50 мкл

Дистиллированная вода

50 мкл

-

Реагент 1

1000 мкл

1000 мкл

Смешать, инкубировать в течение около 3 минут, затем добавить:

Реагент 2

250 мкл

250 мкл

Смешать. Считать начальную плотность через 2 минуты при температуре 37 °С и запустить таймер. Считать результат снова точно через 1, 2, 3, 4, 5 минут при 37 °С

∆А/мин = [∆А/мин образца/калибратора] - [∆А/мин бланка]

Образец старт:

Пипетировать в тестовые пробирки

Бланк

Образец/Калибратор

Образец

-

40 мкл

Дистиллированная вода

40 мкл

-

Рабочий реагент

1000 мкл

1000 мкл

Смешать. Считать начальную плотность через 2 минуты при температуре 37 °С и запустить таймер. Считать результат снова точно через 1, 2, 3, 4, 5 минут при 37 °С ∆А/мин = [∆А/мин образца/калибратора] - [∆А/мин бланка]

Область значений* (Ед/л) Риск Инфаркта миокарда является высоким при следующих условиях:

  1. CK (мужчины) > 190 Ед/л (3.12 мккат/л)* СК (женщины) > 167 Ед/л (2.87 мккат/л)*
  2. СК-МВ > 24 Ед/л (0.40 мккат/л)*
  3. Активность СК-МВ находится в пределах между 6 и 25 % от общей активности СК. *рассчитанный используемый конверсионный фактор температуры 2.38 (25 °С --> ).

Если подозревается инфаркт миокарда, но вышеуказанные условия на соблюдены, инфаркт может быть недавним. В таком случае измерения необходимо повторить через 4 часа с использованием свежих образцов. У здоровых пациентов различные результаты зависят от расы и возраста. Каждой лаборатории необходимо проверить, подходят ли контрольные значения для популяции данной территории, и при необходимости установить свой собственный диапазон контрольных значений. В диагностических целях значения СК всегда должны оцениваться вместе с анамнезом, клиническими исследованиями и другими данными.

 

 

II Практическая часть

2.1. Материалы и методы

Среди  лабораторных исследований определение уровня сердечных тропонинов и МВ-фракции креатинкиназы так называемого «золотого стандарта» кардиальных маркеров, играет ключевую роль в дифференциальной диагностики острого коронарного синдрома (ОКС).

В настоящее время диагностика и лечение инфаркта миокарда регламентируется на основании приказа № 548 от 06.09.2005г.

Биохимические миокардиальные маркеры- это самый надежный диагностический признак при остром инфаркте миокарда, который не зависит от других факторов. Все маркеры могут быть подразделены на ранние маркеры ОИМ (миоглобин и КФК-МВ) и более поздние (тропонины, АСТ, ЛДГ, ЛДГ1)

Таблица № 3 Изменение активности некоторых маркеров при инфаркте миокрада (Г.И.. Назаренко, Кишкун, 2016г.)

Маркеры

Начало повышения, час

Пик увеличения активности, час

Возвращение к норме, сутки

Кратность повышения, раз

Миоглобин

21-49 мкг/л (жен)

22-66 мкг/л (муж)

0,5-2

6-12

2-3

0-20

КФК-МВ

0-24 МЕ/л

2-4

12-18

2-3

0-8

АСТ

0-40 МЕ/л

4-6

24-48

4-7

2-20

ЛДГ

135-220 МЕ/л

8-10

48-72

6-15

0-8

Тропонин I

0-0,5нг/л

4-6

12-18

12-24

0-400

Тропонин Т

0-0,1 нг/л

3,5-10

12-18

7-20

0-400

 

Критериями диагностической эффективности  того или иного маркера являются:

-«диагностическое окно», т.е. период времени, в течение которого определяется повышенный уровень определяемого маркера.

-«манифестность»-проявление патологического значения показателя, т.е. степень его увеличения относительно нормальных значений.

При инфаркте миокарда изоформа КФК-МВ появляется в сыворотке крови через 3-4 ч после начала симптомов и достигает диагностически значимого уровня к 4-6 часу. Повышенный ее уровень  сохраняется 24-48 часов.

В ГАУЗ «Энгельсской городской больнице № 2» определение креатинфосфаткиназы выполняют на современном биохимическом автоматическом анализаторе Mindray-BS-200E кинетическим фотометрическим методом.

Данный анализатор имеет карусель с 40 позициями для пробирок с пробами  и позволяет выполнять 200 тестов  в час.

Процедура анализа проводится согласно инструкции к набору реагентов

 

Холостая проба

Опытная проба

Реагент 1

1000 мкл

1000 мкл

Дистиллированная вода

250 мкл

-

Проба

-

250 мкл

Перемешать, инкубировать 3 минуты при температуре 37 градусов, затем добавить:

Реагент 2

250 мкл

250 мкл

Тщательно перемешать, инкубировать при температуре 37 градусов в течение 3 минут. Затем измерить поглощение  в течение 1-3 минут

 

Расчет выполняется по формуле:  

Анализатор автоматически вычисляет активность каждого образца с учетом калибровочного коэффициента, полученного при проведении калибровки.

Референсные интервалы, взятые из литературных источников:

Проба

Пол

Традиционные единицы

Единицы СИ

Сыворотка/плазма

мужчины

≤171 Ед/л

≤2,81ммкат/л

женщины

≤145 Ед/л

≤2,41 ммкат/л

 

Рассмотрим результат биохимического анализа пациента К. мужчина, 45 лет, кровь на исследования была взята через 4,5 часа от начала приступа.

Наименование

Результат

Единицы измерения

Первая точка:чч-мм

18-15 18.05.2020

 

Креатинкиназа

3501

Е/л

Креатинкиназа

МВ-фракция

312

Е/л

Тропонин I

положительный

 

Тропонин I

4,12

нг/мл

 

 Из результатов исследования кардиологических маркеров видно уровень общей креатинкиназы повышена в 20 раз, уровень креатинкиназы МВ увеличена в 13 раз, тропониновая проба положительная, тропонины I по сравнению с нормой выше в 4 раза.

Анализируя другие  биохимические показатели данного пациента, можно увидеть повышение ферментов локализирующихся в миокардиальных мышцах-АСТ, АЛТ (АСТ в 300 раз, АЛТ в 150 раз), а также завышены показатели отражающие атеросклеротические изменения в сосудах- холестерин и липопротеины низкой плотности.

На основании лабораторных данных и  других диагностических критериев пациенту был поставлен диагноз острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда и спустя сутки скончался.

Степень повышения активности МВ-КК в крови в целом хорошо коррелирует с размером инфаркта миокарда: чем больше объём поражения сердечной мышцы, тем выше активность МВ-КК.  Главным достоинством определения МВ-КК является не то, что оно позволяет поставить диагноз острого ИМ в лаборатории, а то, что все остальные причины повышения активности МВ-КК  достаточно исключить с помощью анамнеза и простейших клинических исследований.

Это подтверждает пример пациентки М.: на момент поступления в стационар уровень общей креатинкиназы составлял 3743 Е/л, креатинкиназы МВ-716 Е/л, на следующий день отмечается увеличение общей креатинкиназы до 5304 Е/л, фракции МВ-875 Е/л.

Мною был проведен мониторинг исследований на тропонины и креатинфосфаткиназу пациентов из ГАУЗ «Энгельсской городской больницы №2», данные исследований занесены в таблицу № 4.

Таблица № 4 Результаты исследований на тропонины и креатинфосфаткиназу

№ пробы

КК- общая

КК -МВ

Качественный тропонин

Количественный тропонин

 

902

115

+

4,7

 

116

18

-

0,35

 

3622

257

+

24,3

 

80

15

-

0,9

 

105

19

-

1,04

 

79

20

-

0,6

 

218

29

+

6,7

 

126

12

-

0,8

 

255

25

+

1,9

 

2995

195

+

25,5

 

205

24

-

0,8

 

56

21

-

0,9

 

263

26

+

1,2

 

304

22,1

+

1,9

 

1628

72,4

+

24,1

 

483

26

+

3,1

 

375

33,7

-

0,9

 

175

18,9

-

0,2

 

3000

320

+

23,9

 

3501

312

+

4,12

 

Мною было исследовано 20 проб пациентов, из них острый инфаркт миокарда лабораторным путем подтвердился у 11 пациентов, в  остальных случаях возможно либо пациент поступил позднее 24 часа с начала приступа, либо инфаркта нет.

 

2.2 Выводы по практической части

Определение креатинкиназы общей кинетическим фотометрическим методом основано на многократном измерении оптической плотности реакционной смеси через равные промежутки времени. Его преимущества: возможность контроля линейности реакции, быстрота анализа, отсутствие агрессивных жидкостей, возможность автоматизации, высокая чувствительность. В колориметрических методах используются хромогенные субстраты. Скорость развития окраски реакционной смеси прямо пропорциональна активности фермента.

Определение креатинкиназы  и креатинкфосфокиназы-МВ чаще всего необходимо, чтобы подтвердить или, напротив, исключить инфаркт миокарда у пациентов с острой болью в сердце, либо иными симптомами. Он обычно назначается вместе с другими маркерами повреждения сердечной мышцы, такими как тропонины и миоглобин. Степень повышения активности МВ-КК в крови в целом хорошо коррелирует с размером инфаркта миокарда: чем больше объём поражения сердечной мышцы, тем выше активность МВ-КК. При мониторинге анализов пациентов подтвердились теоретические данные на практике: при развитии инфаркта повышение активности КК в крови отмечается обычно через 6-8 часов после приступа. К концу первых суток уровень фермента в 3-20 раз превышает норму, через 3–4 суток от начала заболевания возвращается к исходным значениям.  Главным достоинством определения МВ-КК является не то, что оно позволяет поставить диагноз острого ИМ в лаборатории, а то, что все остальные причины повышения активности МВ-КК  достаточно исключить с помощью анамнеза и простейших клинических исследований.

 


 

Заключение

Анализ литературных источников, показал что при развитии инфаркта повышение активности креатинфосфокиназы в крови отмечается обычно через 6-8 часов после приступа. К концу первых суток уровень фермента в 3-20 раз превышает норму, через 3–4 суток от начала заболевания возвращается к исходным значениям. Повышение активности КК в крови определяется практически у всех пациентов с ИМ. Необходимо определять активность КК при поступлении и затем с интервалом в 8-12 часов, в случаях повторения болей определяют сразу и через 12-24 часа после ангинозного приступа.

Определение креатинфософокиназы кинетическим фотометрическим методом основано на многократном измерении оптической плотности реакционной смеси через равные промежутки времени. Его преимущества: возможность контроля линейности реакции, быстрота анализа, отсутствие агрессивных жидкостей, возможность автоматизации, высокая чувствительность. В колориметрических методах используются хромогенные субстраты. Скорость развития окраски реакционной смеси прямо пропорциональна активности фермента.

В клинической практике используется  иммунохроматографический метод  определения кардиомаркеров сердечной мышцы. Так как он не требует больших затрат, дорогостоящего оборудования и высококвалифицированного персонала.

Простота постановки иммунохроматографическогометода определения КФК-МВ и ТропонинаI делает его применение доступным и перспективным.

В настоящее время разработаны и доступны методы быстрого, непосредственно «у постели больного» В ряде работ, опиравшихся на использование этих методов, показана их существенная диагностическая ценность в догоспитальной диагностике инфаркта миокарда острого коронарного синдрома.

Биомаркеры  некроза миокарда следует измерять у всех пациентов с подозрением на острый коронарный синдром. Это позволяет диагностировать острый инфаркт миокарда в первые часы заболевания.

Мониторинг данных пациентов кардиологического отделения ГАУЗ «Энгельсской городской больницы №2» показал, что повышение кардиомаркера в сердечной мышцы наблюдалось у больных с острым инфарктом миокарда в первые сутки, повышение КФК-МВ и тропонинов.

Главным недостатком количественного определения тропонинов является необходимость дорогостоящей аппаратуры  и относительно высокая стоимость реагентов для этих диагностических систем. Современная диагностическая аппаратура позволяет оперативно и с высокой чувствительностью выполнять количественное измерение концентраций сердечных маркеров (на автоматическом анализаторе “Axsym” фирмы Abbott (США) срочный тест на тропонин I, миоглобин, КК­МВ по массе выполняется в течение 15– 20  минут). Стоимость реагентов для количественного определения составляет менее половины от стоимости тест­полосок для качественного определения любого из тропонинов.

По моему мнению, роль качественных тестов на тропонины сводится к дифференциальному диагнозу между болями в грудной клетке стенокардического и другого характера. Таким образом, качественные тесты на тропонины являются только ориентировочными, дополняющими другие методы диагностики инфаркта миокарда. Критериями диагностической ценности того или иного белкового маркера являются диагностическая чувствительность и специфичность. Кроме того, имеют значение еще два показателя: диапазон диагностической значимости, т. е. период времени, в течение которого определяется повышенный, «патологический», уровеньопределяемого маркера и «манифестность» проявления, т. е. степень увеличения показателя относительно верхней границы уровня нормальных значений.

 

Список использованной литературы

  1. В.Н. Коваленко. Руководство по кардиологии.- Морион, 2008. — 1424 с. (с.65 — 77)( не переиздавалаось)
  2. Р.К. Шлант, Р. В. Александер. Клиническая кардиология. — Бином, Невский Диалект, 2015 — 558 с. (с. 113-134)
  3. В.В. Руксин. Неотложная кардиология. — Бином, Невский Диалект, 2011. — 512 с. (с.367- 370)
  4. Б.И. Шулутко, С. В. Макаренко. Инфаркт миокарда. — Ренкор, 2015. — 122 с. (с. 57 — 101)
  5. Ф.А. Пятакович, Я.М. Полянская Кардиологические аспекты в клинике внутренних болезней. - Белгород: БУПК, 2014 Ф.А. Пятакович, Я.М. Полянсая
  6. Ю.Н. Беленков, Р.Г. Оганов Кардиология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
  7. Е.Б. Меньщикова и др Науч. центр клин. И эксперимент. Медицины СО РАМН:Окислительный стресс. - Новосибирск: АРТА, 2018.
  8. Н.А. Беленкова, Р.Г. Оганова Кардиология: ГЭОТАР-Медиа, Всероссийское научное общество кардиологов 2011
  9. Карманный справочник кардиолога. - М.: Медицинское информационное агентство, 2006. Джанашия, П.Х. (не переиздавалось)
  10. Закон накопления равновесного содержания холестерина в крови. - М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2014
  11. Чиркин А.А. Липидный обмен. - М.: Медицинская литература, 2013 http://meddirectory.ru/lipidnyjj-obmen
  12. Ю.Р. Ковалева Кардиология в вопросах и ответах. - СПб.: Фолиант, 2012
  13. А.Я. Цыганенко, Е.Г. Иванов, В.С. Мерцалов, А.Я. Цыганенко В.И. Жуков, К.М. Сокол и др. Структурно-метаболические механизмы формирования атеросклероза - Белгород, 2011
  14. Е.И. Чазова: Болезни органов кровообращения. - М.: Медицина, 2017

Интернет ресурсы

  1. www.medulka.ru/neyrologiya/patologiya-golovnogo-mozga-pri-ateroskleroze-i-arterialnoy-gipertonii
  2. www.booksmed.com/vnutrennie-bolezni/407-vnutrennie-bolezni-v-voprosax-i-otvetax.html
  3. www.kingmed.info/knigi/Biohimia/book_3039/Praktikum_po_biohimii-Chirkin_AA-2002-pdf
  4. www/rus.logobook.ru/prod_show.php?object_uid=2133847

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Государственное  автономное  профессиональное  образовательное учреждение Саратовской области  «Энгельсский медицинский колледж

Святого Луки (Войно-Ясенецкого)»

 

 

 

 

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ  РАБОТА

 

Активность креатинфосфаткиназы  при инфаркте миокарда

 

 

 

 

 

Студентка: 641 группы специальность:                              31.02.03 Лабораторная диагностика            Мантурова Надежда  Юрьевна Руководитель: преподаватель  МДК 03.01 Теория и практика биохимических исследований                                                  Верёвина Елена Андреевна            

 

 

 

Энгельс

 2020г
Содержание

Введение…………………………………………………….…………………..…3

I Теоретическая часть……………………………….……………………….....…4

  1. Общая характеристика креатинкиназы………………………….….……..….4

2.Клиническое значение определения активности КК и ее изоферментов…………………………………………………………………..….5

3.Активность креатинкиназы при инфаркте миокарда……………………..…..7

  1. Динамика активности кардиомаркеров при инфаркте миокарда………….12

5.Методы определения креатинкиназы в сыворотке крови…………………..17

5.1. Определение общей активности креатинкиназы в сыворотке крови кинетическим методом…………………………………………………….……19

5.2.Иммунохроматографическое выявления кардиомаркеров в сыворотке и цельной крови …………………………………………………..…………….…21

5.3.Количественное определение креатинкиназы в сыворотке или плазме человека с использованием фотометрических систем……………...…………25

II Практическая часть……………………………………………………………27

2.1. Материалы и методы………………………………..………………………27

2.2 Выводы по практической части…………………………………………….31

Заключение……………………………………………………………………….33

Список использованной литературы………………….………………………..35

 


 

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему остаются доминирующими  среди причин смерти во всем мире. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в 2019 году от ССЗ умерло 17,9 миллиона человек, что составило 31% всех случаев смерти в мире, 85% этих смертей произошло в результате сердечного приступа и инсульта.

Последние данные, касаемые смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в мире  в перерасчете на 100 тыс. населения, указывают на лидирующую позицию России среди других стран. Проблема распространения сердечно-сосудистых заболеваний в настоящее время остается актуальной и значимой. Более того, как показывают прогнозы, эта проблема в скором времени станет еще более актуальной. Прогрессивная  мировая общественность и врачи давно бьют тревогу.

 Работа ведется  в разных направлениях, но одно из важнейших-ранняя диагностика, которая невозможна без данных лабораторных исследований. В усовершенствовании старых уже имеющихся критериев диагностики, поиску лабораторных алгоритмов, позволяющих  прогнозировать течение болезни и проводить мониторинг эффективности лечения.

Актуальность ранней диагностики инфаркта заключается в высокой смертности и трудностях дифференциальной диагностики в первые часы заболевания. В то же время эффективность как консервативных, так и интервенционных методов лечения  инфаркта миокарда решающим образом зависит от временного интервала между возникновением  заболевания и началом проведения лечебных мероприятий, при этом каждый час упущенного времени снижает вероятность положительного результата. (Крыжановский В.А.,2001).

Среди лабораторных исследований определение уровня сердечных Тропонинов и МВ-фракции креатинфосфокиназы, так называемого «золотого стандарта» кардиальных маркеров, играют ключевую роль в дифференциальной диагностики острого коронарного синдрома.

Кретинкиназа является важнейшими маркером повреждения сердечной мышцы при остром инфаркте миокарда. Определение неотложных кардиомаркеров у пациентов с подозрением на инфаркт миокарда, позволяет улучшить раннюю диагностику данного заболевания, особенно при отсутствии ЭКГ-критериев. Высокая диагностическая ценность этих маркеров, заключается в быстроте получения результата, это говорит о дальнейшей переспективе их применения в неотложной кардиологии.

В связи с выше изложенным целью дипломной работы является изучение теоретических и практических вопросов в исследовании активности креатинкиназы в диагностике инфаркта миокарда

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1.Провести анализ литературных данных, посвященных исследованию креатинфосфаткиназы в  диагностике инфаркта миокарда;

2.Изучить современные методы  определения креатинфосфаткиназы в сыворотке крови;

3.Проанализировать данные результатов исследования креатинфосфаткиназы у пациентов в  ГАУЗ «Энгельсская городская больница № 2».

Объект исследования-диагностика инфаркта миокарда.

Предмет исследования- креатинфосфаткиназа  в сыворотке крови.


 

I Теоретическая часть

  1. Общая характеристика креатинкиназы

Креатинкиназа— фермент  катализирующий обратимый перенос фосфатного остатка между АТФ и креатином с образованием АДФ и креатинфосфата. Общепринято сокращенное название фермента — креатинкиназа (КК).

 Креатинкиназа — цитозольный и митохондриальный фермент, который функционирует в клетках многих тканей.

Продукт реакции фосфокреатин - макроэргическое соединение, обеспечивающее энергией сокращение мышцы, ее расслабление и транспорт метаболитов в миоцит. В первое время активность креатинкиназа в крови интересовала клинических химиков как тест для выявления поражения поперечнополосатой мускулатуры. В настоящее время активность креатинкиназа— ведущий тест в диагностике инфаркта миокарда.

Наибольшее содержание кретинкиназы отмечено в миокарде и скелетных мышцах, высокое содержание — в языке, мышце диафрагмы, низкое — в почках, легких, печени.

Креатинкиназа — димер; в цитозоле клеток тканей человека присутствуют 2 субъединицы: М - мышечный тип и В — мозговой тип. Субъединицы представляют собой белки с молекулярной массой 41кДа с активным центром в каждой субъединице. Соответственно двум формам субъединиц димерная форма молекулы КК имеет следующие варианты: мышечный тип КК-ММ, гибридный димер КК-МВ, характерный для миокарда, и изофермент КК-ВВ, локализованный преимущественно в мозговой ткани.

Активность фермента и распределение его изоферментов органоспецифичны, поэтому идентификация и количественное определение изоферментов КК в сыворотке крови не только полезно для установления увеличения проницаемости мембран или повреждения специфического органа, но и дает возможность установления диагноза, наблюдения клинического течения и оценки прогноза заболевания. В электрическом поле наибольшей подвижностью обладает КК-ВВ, наименьшей - КК-ММ, гибридная форма КК-МВ занимает промежуточное положение.

В соответствии с этим в классификации Международного союза теоретической и прикладной химии КК-ВВ обозначена изоферментом I КК, КК-МВ - II, КК-ММ - III. Для понимания источников появления в крови активности КК-МВ следует отметить, что у плода до 16-недельного возраста в мышечной ткани доминирует зародышевая форма КК, а именно КК-МВ, которая позже замещается КК-ММ. Определенная перестройка изоферментного состава КК происходит и при гипертрофии миокарда: повышается процентное содержание КК-МВ и КК-ВВ, а доля КК-ММ оказывается сниженной. Миоциты в условиях длительной гиперфункции повышают синтез изоформы КК-ВВ.

  1. Клиническое значение определения активности КК и ее изоферментов

Повышение активности КК в крови может быть следствием травмы, переохлаждения или перегревания, голодания и бактериальной интоксикации, дегидратации, поражения электрическим током. Повышенная активность КК-МВ отмечена при мышечной дистрофии разной этиологии, ишемическом рабдомиолизе с миоглобинурией, отравлении угарным газом. Активность КК-МВ повышалась, более чем на порядок превышая норму, у больных острым перикардитом.

Опыт применения изоферментной диагностики в блоке интенсивной терапии показал, что повышение в крови активности КК-МВ может происходить при выраженной недостаточности кровообращения, катетеризации сердца, отеке легких, аритмиях, кардиогенном шоке, алкогольной интоксикации, кровотечении из ЖКТ, травматической эпилепсии, травме грудной клетки. Активность КК-МВ повышена в крови пациентов при синдроме шока, развившемся при анемии, гиперкапнии, гипоксемии, молочнокислом ацидозе, выраженной гипотонии. Однако только в редких случаях в указанных ситуациях активность КК-МВ на 6% превышала активность КК. Учитывая возможности неспецифического повышения активности КК-МВ, надо помнить и о возможности пропустить небольшой инфаркт миокарда. У больных с гипертрофией миокарда активность КК-МВ в период инфаркта может достигать 1/3 активности КК.

Повышение активности КК в сыворотке крови может быть обусловлено увеличением активности изофермента КК-ММ. Активность КК-ММ в сыворотке крови повышается при прогрессирующей мышечной дистрофии, дерматомиозите, полимиозите, инфаркте миокарда, гипотиреозе, некоторых заболеваниях нервной системы. Активность КК-ММ увеличивается также после физической нагрузки, внутримышечных инъекций, хирургических операций. При мышечной дистрофии типа Дюшенна (наследственном, связанным с полом рецессивном заболевании) активность КК-ММ увеличивается в 8-90 раз по сравнению с нормой, активность изофермента увеличена также у носителей этого гена.

Активность КК-ВВ в крови отмечали во время аортокоронарного шунтирования. Полагают, что активность КК-ВВ может быть тестом аноксии тканей. Активность КК-ВВ в крови может также быть следствием гипоксического повреждения мозга, особенно в условиях перинатальной гипоксии. Активность КК-ВВ увеличена у 53% новорожденных с асфиксией. КК-ВВ присутствует в гладкой мускулатуре, но не определяется в сыворотке крови лиц с доброкачественными заболеваниями этих тканей. Одним из возможных объяснений повышения активности КК-ВВ в крови при сосудистых операциях служит предположение, что стенки вен, как, впрочем, и аорты, содержат только одну изоформу КК, а именно КК-ВВ. Активность изофермента КК-ВВ может быть повышена в крови при раке предстательной железы, мелкоклеточном раке легкого, аденокарциноме желудка, лейкозах, хронической почечной недостаточности, передозировке миорелаксантов. Метастазирование рака предстательной железы сопровождается особенно высокими цифрами активности КК-ВВ в крови. Исследователи сходятся во мнении, что активность КК-ВВ может быть использована как неспецифический маркер опухолевого процесса.

В ряде случаев при инфаркте миокарда, а иногда и в его отсутствие высокая активность КК сохраняется неопределенно долго. Наблюдаемые явления обусловлены циркуляцией в крови необычных форм КК и ее изоферментов. После разделения при ЭФ фракций КК на электрофореграмме становятся видимыми полосы, не соответствующие положению полос КК-ММ, КК-МВ и КК-ВВ, и можно отметить наличие изоформ КК, движущихся к катоду, что из белков сыворотки крови свойственно иммуноглобулинам. Известно, что окисление сульфгидрильных групп КК изменяет электрофоретическую подвижность молекул, однако при этом они по-прежнему движутся к аноду. У больных метастазирующим раком предстательной железы выделен изофермент КК, мигрирующий между КК-МВ и КК-ВВ.

КК содержится в скелетных мышцах,  миокарде, головном мозге и щитовидной железе. Поэтому увеличение активности этого фермента в сыворотке крови возможно не только при остром ИМ, но и при целом ряде клинических ситуаций (при тяжёлой физической нагрузке, после хирургического вмешательства, у больных мышечной дистрофией, миопатией, при инсультах, при гипотиреозе, после проведения коронароангиографии и др.).

3.Активность креатинкиназы при инфаркте миокарда

При развитии инфаркта повышение активности КК в крови отмечается обычно через 6-8 часов после приступа. К концу первых суток уровень фермента в 3-20 раз превышает норму, через 3–4 суток от начала заболевания возвращается к исходным значениям. Повышение активности КК в крови определяется практически у всех пациентов с ИМ. Необходимо определять активность КК при поступлении и затем с интервалом в 8-12 часов, в случаях повторения болей определяют сразу и через 12-24 часа после ангинозного приступа.

 Ввиду того, что повышение активности КК отмечается при травмах скелетных мышц, включая судороги и длительную иммобилизацию, некоронарогенных заболеваниях миокарда, хирургических операциях, при тромбоэмболии лёгочной артерии, дополнительным критерием для постановки диагноза ИМ с увеличенной активностью КК и АсАТ является величина отношения КК/АсАТ. Если это отношение больше 14, 20 и 25 соответственно при активности КК до 1200 МЕ/л и больше, то с достоверностью 95% можно говорить о наличии у пациентов ИМ [1].

Повышение активности МВ-фракции КК, содержащейся  преимущественно в миокарде, специфично для повреждения сердечной мышцы, в первую очередь, для острого инфаркта миокарда. МВ-фракция КК не реагирует на повреждение скелетных  мышц, головного мозга и щитовидной железы. Через 3–4 часа от начала приступа активность МВ-КК начинает возрастать, через 10–12 часов достигает максимума, через 48 часов от начала ангинозного приступа возвращается к исходным цифрам.

Проведённые исследования позволяют сделать следующие выводы:

  1. Лабораторными признаками неблагоприятного прогноза ИМ являются: лейкоцитоз выше 15х109/л; отсутствие снижения СОЭ после 10 дней; нейтрофилёз с выраженным сдвигом влево; устойчивый повышенный уровень С-реактивного белка и фибриногена; гиперферментемия АсАТ более 7 суток; гиперферментемия ЛДГ более 2 недель; гиперферментемия КК более 7 суток; повышение КК более чем в 10 раз в 1–2 сутки; гиперферментемия КК-МВ более 5 суток, повышение КК-МВ более чем в 20 раз в первые сутки; гиперферментемия ГГТ более 1,5 месяца; гипермиглобинемия в первые сутки; выраженный метаболический ацидоз (ВЕ<-10); наличие лабораторных признаков формирования ДВС синдрома.
  2. У пациентов, поступивших в течение первых 24 часов после ангинозного приступа, проводится определение активности КК в крови – это следует делать даже в тех случаях, когда по клиническим и ЭКГ данным диагноз ИМ не вызывает сомнения, так как степень повышения активности КК информирует врача о размерах ИМ и прогнозе.
  3. Если активность КК находится в пределах нормы или повышена незначительно (в 2–3 раза), либо у пациента имеются явные признаки поражения скелетной мускулатуры или головного мозга, то для уточнения диагноза показано определение активности МВ-КК.
  4. Нормальные величины активности КК и МВ-КК, полученные при однократном заборе крови в момент поступления больного в стационар, недостаточны для исключения диагноза острого ИМ. Анализ необходимо повторить хотя бы ещё 2 раза через 12 и 24 часа.
  5. Если больной поступил более чем через 24 часа после ангинозного приступа, но меньше чем через 2 недели, и уровень КК и МВ-КК нормальный, то целесообразно определить активность ЛДГ1, АсАТ вместе с АлАТ и расчётом коэффициента Ритиса.
  6. Если ангинозные боли повторяются у больного после госпитализации, то рекомендуется измерять КК и МВ-КК сразу после приступа и через 12 и 24 часа.
  7. Миоглобин в крови целесообразно определять только в первые часы после болевого приступа, повышение его уровня в 10 раз и больше указывает на некроз мышечных клеток, однако нормальный уровень миоглобина отнюдь не исключает ИМ.
  8. Определение КК, ЛДГ нецелесообразно у бессимптомных больных с нормальной ЭКГ, диагноз на основании одной только гиперферментемии ставить нельзя, должны быть клинические и (или) электрокардиографические признаки, указывающие на возможность ИМ.
  9. Контроль количества лейкоцитов и величины СОЭ необходимо проводить при поступлении пациента и затем не реже 1 раза в неделю, чтобы не пропустить инфекционные или аутоиммунные осложнения острого ИМ. 10. Исследование уровня активности КК и МВ-КК целесообразно проводить только в течение 1–2 суток от предположительного начала заболевания.
  10. Исследование уровня активности АсАТ целесообразно проводить только в течение 4–7 суток от предположительного начала заболевания.
  11. Лабораторно-диагностический приоритет определения тропонина в крови не снижает значимости исследования других маркёров. В частности, при недоступности исследования кардиальных изоформ тропонина лучшей альтернативой этому диагностическому методу является количественное определение изофермента МВ-КК, а при необходимости ранней лабораторной диагностики острого ИМ может также исследоваться динамика изменений уровня миоглобина.

По мнению многих авторов как зарубежных, так и отечественных, целесообразно определять уровни креатинфосфокиназы (СК-МВ — фермент локализуется преимущественно в миокарде, СК-ММ — фермент локализуется в мышцах) и КФК-МВ фракции. СК-ММ и СК-МВ — основные две формы креатинфосфокиназы, которые определяются при исследовании общей активности фермента. Чем выше соотношение СК-МВ к общей креатинкиназе, тем большая вероятность того, что речь идет о повреждении миокарда. В скелетных мышцах ММ-креатинкиназа составляет около 98%, а МВ — 1%. В миокарде соотношения иные — СК-ММ — 25–30%, а СК-МВ — 70%.

Биохимический анализ крови креатинфосфокиназы позволяет обнаружить увеличение активности фермента СК-МВ через 4–8 часов после инфаркта миокарда, максимум достигается через 12–24 часа, снижение уровня происходит через 2–4 дня. Величина активности КФК, как правило, коррелирует с тяжестью и распространенностью инфаркта миокарда. В первые 12 часов после болевого приступа активность фермента повышается в 89% случаев крупноочагового инфаркта миокарда и в 62% — мелкоочагового. Определение креатинфосфокиназы позволяет в первые сутки наиболее рационально уточнить активность фермента интервалом 4–6 часов, в последующие дни — с интервалом 12 часов. Последовательное нарастание активности креатинкиназы в час на 50% в течение определенного промежутка времени дает возможность с точностью до 94% отличить острый инфаркт миокарда от других состояний. При использовании КФК-МВ, которая состоит из мозгового димера (В) и мышечного (М) для диагностики инфаркта миокарда необходимо неоднократное, динамическое определение концентрации этого маркера в крови, так как КФК-МВ обладает низкой чувствительностью в раннем (до 6–8 ч) и позднем (после 48 ч) периодах инфаркта миокарда. Эксперты Европейского кардиологического общества считают предпочтительным расчет индекса КФК-МВ: индекс КФК-МВ (КФК-МВ×100)/общая КФК. Индекс КФК-МВ выше 3–6% на фоне подъема общей КФК подтверждает диагноз инфаркт миокарда. В настоящее время КФК-МВ разделяют на две изоформы: КФК-МВ1 и КФК-МВ2.

 В норме соотношение КФК-МВ1 и МБ2‑КФК=1 : 1. Соотношение КФК-МВ1/КФК-МВ2=1 : 1,5 — ранний маркер повреждения миокарда: его пик возникает через 2–4 ч, возвращается к норме — через 18–30 ч. Нормальное соотношение КФК-МВ1/КФКМВ2 через 6 ч после приступа исключает инфаркт миокарда. КФК-МВ2 — тканевая форма, которая, попадая в кровоток, превращается в КФК-МВ1, поэтому соотношение КФК-МВ2/КФК-МВ1 больше 1,5 через 1–2 ч после начала болевого синдрома может свидетельствовать о развитии некроза миокарда.

 

 

  1. Динамика активности кардиомаркеров при инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда (ИМ) – основная нозологическая форма, входящая в группу ишемической болезни сердца (ИБС). ИМ – это ишемический некроз участка мышцы сердца, возникающий вследствие нарушения баланса между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его по коронарным сосудам.

 В зоне ишемии клетки миокарда претерпевают две фазы структурных изменений: фазу обратимых и фазу необратимых изменений.  В обратимую фазу развитие некроза  можно предупредить восстановлением кровотока, а в необратимую гибель клеток наступает даже после восстановления кровотока. ИМ характеризуется зоной некроза всех элементов паренхимы и стромы миокарда, вокруг которой имеются участки дистрофии и некробиоза.

Диагноз ИМ ставится при наличии типичных ангинозных болей продолжительностью не менее 30 минут, характерной картины ЭКГ (подъём зубца ST, формирования патологического зубца Q) и подъёма кардиоспецифических маркёров. 

Клинический метод является ведущим, но распознавание ИМ, особенно в ранние сроки, в случаях его атипичного течения, повторных ИМ бывает затруднительным. ЭКГ также невсегда бывает абсолютным.  Данные лабораторных тестов несут дополнительный вклад в повышение эффективности диагностики этого заболевания. В то же  время при решении вопроса о диагностической значимости изменения клиникобиохимического показателя необходимо учитывать возможность наличия у пациента заболеваний паренхимы печени, эндокардита, миокардита, влияние фармакологических препаратов на результаты исследования.

Лабораторное подтверждение острого инфаркта миокарда основано на выявлении неспецифических показателей тканевого некроза и воспалительной реакции миокарда, а также выявлении гиперферментемии, показателях миоглобина и тропонинов.

Неспецифическая реакция организма на возникновение острого инфаркта миокарда связана с распадом мышечных волокон, всасыванием продуктов расщепления белков в кровь, местным асептическим воспалением сердечной мышцы.

Основными клинико-лабораторными признаками, отражающими эти процессы, являются:

  1. повышение температуры тела от субфебрильных цифр до 38,5–390С (выявляется к концу первых суток от начала заболевания и при неослождённом течении инфаркта сохраняется в течение недели);
  2. проявлением неспецифической реактивности организма в ответ на повреждение миокарда является полиморфноклеточный лейкоцитоз, который возникает в течение нескольких часов после появления ангинозной боли и сохраняется в течение 3–7 суток и часто достигает значений 12–15х109/л;
  3. сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, за счёт палочкоядерных нейтрофилов, анэозинофилия;
  4. СОЭ увеличивается обычно спустя несколько дней от начала заболевания и может оставаться повышенной на протяжении 2–3 недель.

Нормализация показателей периферической крови происходит в разное время, в зависимости от объема и степени ишемического поражения, а также от реактивности и состояния компенсаторных резервов организма пациента.

Однако количество лейкоцитов снижается быстрее (к началу второй недели), тогда как СОЭ нормализуется в течение 3–4 недель.  Длительное сохранение (более одной недели) лейкоцитоза или/и умеренной лихорадки у больных острым инфарктом миокарда свидетельствует о возможном развитии осложнений (пневмония, плеврит, перикардит, тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии).

 Появление в крови С-реактивного белка свидетельствует о наличии трансмурального ИМ. Основной причиной повышения активности содержания ферментов в сыворотке крови у больных острым ИМ являются разрушение кардиомицетов и выход освободившихся клеточных ферментов в кровь. При поступлении больного в стационар в ранние сроки после появления клинических признаков ИМ  желательно определять активность нескольких ферментов: креатинкиназу (КК) и её изофермента КК-MB, лактатдегидрогеназу (ЛДГ) и её изоферментов (ЛДГ1-2), аспартаттрансаминазу (АсАТ), а также кардиоспецифичных маркёров (тропонинов T и I) [6].

 Табл. 1 и 2 показывают диагностическую чувствительность лабораторных методов при остром инфаркте миокарда в зависимости от длительности симптомов. Обнаружено, что диагностическая чувствительность всех параметров при ИМ зависит от длительности болевого приступа. Если боль отмечалась в течение 4-6 часов, уровень миоглобина повышается у всех пациентов с острым инфарктом миокарда, тогда как СК-МВ/mass увеличивался у 83% и тропонин – у 50%. Общая чувствительность для трех параметров становится 98%.

Миоглобин – первый из трех растет и потом возвращается к отсекающему значению на второй день, тогда как СК-МВ/mass нормализуется между 3 и 4 днем, а тропонин – I между 6 и 8 днем.

Тропонин I достигает максимума на второй день. Это максимальное значение в 30—50 раз превышает отсекающее. Величина отличия от отсекающего значения для тропонина I больше, чем для миоглобина (8-10 раз) или СК-МВ/mass (14-36 раз). У больных со стабильной стенокардией может повышаться уровень миоглобина и СК-МВ/mass, и отсутствовать изменение уровня сердечных тропонинов, что является дифференциально диагностическим критерием.

 У пациентов с нестабильной стенокардией может быть отмечено повышение значений тропонина I и СК-МВ/mass, тогда как миоглобин не изменяется. Миоглобин, СКМВ/mass и тропонин I показывают высокую чувствительность (98%) в распознавании острого инфаркта миокарда, в то же время кинетика их изменений различна. Значения миоглобина нормализуются на 2 день после приступа, СК-МВ/mass – между 3 и 4 днем, а тропонина I – между 6 и 8 днем. Если набор симптомов неизвестен, то динамика этих трех параметров и согласование ее по каждому в отдельности делает возможным заключение о характере клинической картины.

Таблица 1 Временные интервалы диагностической значимости исследования  активности ферментов при остром инфаркте миокарда

 

№ п/п

Наименование фермента

 

Начало повышения активности (ч)

Максимальное повышение активности (ч)

 

Продолжительность гиперферментемии *

 

Сроки нормализации активности

1

АсАТ

3—12

24—36

72 ч

36—72 ч

2

АлAT

3—12

6—12

12 ч

6—12 ч

3

ЛДГобщ

6—12

36—78

1—2 нед.

2—3 нед.

4

ЛДГ1

6—12

36—72

1—2 нед.

2—3 нед.

5  .

ЛДГ2

6—12

36—72

1—2 нед

3 нед

6

КК

6—12

18—24

3—4 сут.

4 сут

. 7

КК-МВ

4—6

4—12

24 ч

24—48 ч

 

Таблица 2 Диагностическая чувствительность и специфичность лабораторных тестов  при инфаркте миокарда

Патология, лабораторный тест

Чувствительность, %

Специфичность, %

Аспартатаминотрасфераза

89—97

48—88

Креатинкиназа общая

98—100

57—88

через 4 часа

20

89

через 10 часов

59

83

Креатинкиназа МВ

94—100

98—100

через 4 часа

16

87

через 10 часов

53

87

Креатинкиназа МВ (mass)

94—100

98—100

через 4 часа

49

94

ЛДГ общая

87

88

ЛДГ1

40—90

85

Миоглобин 

75—95

70

Тропонин Т

>98

80

через 4 часа

50

100

через 10 часов

100

100

через 7 суток

84

100

Тропонин I

>98

95

 

Еще недавно многие медицинские центры в практике использовали оценку динамики ферментов СК и СК-МВ с интервалами 4-8 часов. Сейчас доступность иммунохимического определения миоглобина, СК МВ/mass, тропонина I имеет несколько преимуществ. Время, необходимое для анализа коротко, имеются условия для определения единичного образца. Более того, исследования обеспечивают новые возможности в диагностической чувствительности и специфичности, контроле лечения, оценке риска в развитии заболевания, последующих особенностей нестабильной стенокардии. Имея в виду различия в кинетике этих маркёров ИМ, необходимо четкое согласование времени забора крови у пациента [6].

Стандартный подход (МГБ10): забор крови при поступлении в стационар; через 2 часа после начала болевого симптома; через 4 часа; через 8 часов; ежедневно в течение 8 дней для контроля лечения и определения прогноза.

 

 

5.Методы определения креатинкиназы в сыворотке крови

КК и КК-МВ. Фермент КК не является кардиоспецифическим, в неповрежденном миокарде состоит из изоформ ММ - 40,3%, МВ - 21,2, ВВ - 3,5 и МiМi (митохондриальная фракция) - 35%.

КК локализована преимущественно в скелетной мускулатуре, сер-дечной мышце, матке и мозге. В сыворотке крови здорового человека активность КК лимитируется ММ изоферментом; МВ фракция составляет 3-6 и менее 1% - ВВ фракция. Повышение общей активности КК наблюдается при многих заболеваниях, в том числе ОИМ, миозитах, миодистрофиях, травмах, гипофункциях щитовидной железы, тяжелой физи-ческой нагрузке и т.д.

При ОИМ повышение активности КК начинается, по данным разных авторов, от 2-4 до 4-6 часов начала коронарной атаки, достигает максимального значения 12-24 или 16-36 часов и на 3-6 день заболевания приходит в норму.

Нормальные значения активности КК зависят от методов исследования и температуры инкубации субстрата. При определении по конечной точке по освобождению неорганического фосфора нормальные значения активности КК значительно отличаются от референтных величин активности КК для кинетических методов, основанных на непрямом тесте Варбурга и рекомендованных МФКХ, что затрудняет сравнение данных разных исследователей. КК в большом количестве содержится в скелетной мускулатуре, и определение ее активности некорректно после проведения реанимационных процедур, оперативных вмешательств. В настоящее время для диагностики ОИМ используются методы определения изоферментов КК. Для определения изоферментов КК предложено множество методов, таких, как разные варианты электрофореза, флюориметрические, ионообменная хроматография, методы иммуноингибирования с использованием антител к субъединице ММ, иммунохимические методы определения концентрации МВ-КК (масс-методы). Наиболее широко используются методы иммуноингибирования. Однако специфичность метода неабсолютная. Принцип метода основан на ингибировании активности ММ изофермента КК специфическими антителами с допущением, что в сыворотке крови в норме, в основном, находится только изофермент КК-ММ. Иммуноингибирование среди других методов имеет самую низкую специфичность и чувствительность. Трудно быть уверенным в полноте ингибирования М-субъединицы и в том, что активность оставшейся субъединицы КК-В не связана с присутствием КК-ВВ или митохондриальной КК-МiМi, являющейся маркером необратимого повреждения миокарда. Источником КК-МiМi могут быть также различные карциномы и их метастазы. Кроме того, при определенных состояниях, в частности при опухолях нервной системы, после стресса, в сыворотке крови может проявляться и активность ВВ изофермента, так называемой мозговой фракции. В данной ситуации при иммуноингибировании антителами против ММ-субъединиц активность может быть повышена именно за счет КК-ВВ. В отдельных исследованиях было выявлено повышение КК-ВВ после сильных ангиозных приступов и после аортокоронарного шунтирования, по предположению КК-ВВ является тестом аноксии тканей. Активность КК-ВВ является также маркером особой подверженности ткани мозга токсическому воздействию этанола и его метаболитов. Ложноположительные результаты могут быть получены в присутствии так называемых макро-КК, которые могут представлять собой комплекс КК-ВВ+Ig и циркулировать длительное время в русле крови. Именно вследствие указанных причин диагностически корректным для ОИМ считается такое значение активности КК-МВ, которое находится в пределах от 6 до 25% от общей активности КК при условии повышения активности общей КК у мужчин выше 190 и у женщин - выше 170 Е/л для температуры инкубационной смеси 37оС. Оптимальными сроками определения являются от 12-24 до 16-36 часов после ангинозного приступа. Масс-методы определения КК-МВ, основанные на различных вариантах иммунохимических технологий, считаются предпочтительными. Однако внедрение данных методов является проблематичным, особенно в практических лабораториях, по экономической целесообразности и из-за отсутствия соответствующей аналитической техники.

5.1. Определение общей активности креатинкиназы в сыворотке крови кинетическим методом

Принцип метода: Креатинкиназа (КК) катализирует обратимое фосфорилирование АДФ в присутствии креатинфосфата с образованием АТФ и креатина. Фермент гексокиназа (ГК) катализирует фосфорилирование глюкозы АТФ с образованием АДФ и глюкозо-6-фосфата. Затем глюкозо-6-фосфат под действием глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г6ФДГ) окисляется до 6-фосфоглюконата с одновременным восстановлением НАД+ до НАДН.

                                                                       КК

АДФ + Креатинфосфат  ----------->  Креатин + АТФ

                                                        ГК

АТФ + Глюкоза  ----------->  АДФ + Глюкозо-6-фосфат

                                                          Г6ФДГ

Глюкозо-6-фосфат + НАД+  ----------->  6-фосфоглюконат + НАДН + Н+

Кинетическое спектрофотометрическое определение активности КК основано на регистрации возрастания оптической плотности анализируемой пробы при длине волны 340 нм. Скорость увеличения оптической плотности пробы при длине волны 340 нм прямо пропорциональна активности КК в ней.

Линейность метода: до 1500 Е/л.

Норма:       мужчины – 0-160 Е/л (37°С);

                   женщины – 0-130 Е/л (37°С).

У новорожденных уровень КК в 2-3 раза превышает уровень взрослых.

КК в сыворотке сохраняет стабильность при комнатной температуре (18-25°С) в течение 48 часов, при температуре хранения 2-8°С в течение 1 недели и при замораживании (-20°С) в течение 1 месяца в плотно закупоренном флаконе.

Оборудование и реагенты:

  • Спектрофотометр с термостатированной кюветой, длина волны 340 нм, длина оптического пути 1 см; температура реакции 37°С;
  • Секундомер;
  • Автоматические пипетки на 25 мкл и 1000 мкл;
  • Сыворотка крови;
  • Дистиллированная вода;
  • Рабочий реагент (креатинфосфат – 30 ммоль/л, АДФ – 2,0 ммоль/л, D-глюкоза – 20 ммоль/л, НАД+ - 2,0 ммоль/л, ГК - > 2500 Е/л, Г6ФДГ - > 2000 Е/л, буфер (рН 6,7±0,1) – 100 ммоль/л).

Рабочий реагент годен для применения, если его оптическая плотность не выше 0,7 ед.опт.плотн. при длине волны 340 нм.

Проведение анализа

Перед проведением анализа реагенты следует прогреть до температуры измерения (37°С).

Добавить в кювету

Опытная проба

  1. Сыворотка

25 мкл

  1. Рабочий реагент

1 мл

Перемешать содержимое пробирки и включить секундомер. Измерить оптическую плотность пробы против дистиллированной воды при длине 340 нм ровно через 2 мин. Повторить измерение 2 раза с интервалом 1 мин. Рассчитать изменение оптической плотности за каждую минуту а затем вычислить среднее измерение оптической плотности в минуту (Dо.п./мин).

Расчет

Расчет по фактору активности КК проводят по формуле:

 

 

                                Dо.п./мин ´ 1,025 ´ 1000

АКК (Е/л) = ----------------------------------- = Dо.п./мин ´ 6592,

                                     6,22 ´ 0,025 ´ 1,0

где Dо.п./мин – среднее изменение опт.плотн. в минуту;

       1,025 – общий объем раствора в кювете;

       1000 – коэффициент перевода мл в л;

        6,22 – коэффициент миллимолярного поглощения НАДН;

       0,025 – объем сыворотки в мл;

        1,0 – длина оптического пути.

При внесении каких-либо изменений в перечисленные параметры фактор следует пересчитать. Если активность КК превышает 1500 Е/л (точка вне зоны линейности калибровочного графика), анализируемую сыворотку следует развести 1:1 физиологическим раствором и повторить измерение, а полученный результат расчета умножить на 2.

 

5.2.Иммунохроматографическое выявления кардиомаркеров в сыворотке и цельной крови

Набор ИммуноХром-Кардио-Экспресс предназначен для одноэтапного быстрого качественного in vitro определения наличия кардиомаркеров - тропонина I (сТnI), креатинкиназы (СК-МВ) и миоглобина (Мyo) в сыворотке (плазме) и цельной крови человека методом иммунохроматографического анализа.

Результат, полученный с использованием набора ИммуноХром-Кардио-Экспресс, не должен рассматриваться как единственный критерий в диагностике инфаркта миокарда, а должен быть интерпретирован в совокупности с результатами других клинических исследований.

Определение основано на принципе иммунохроматографического анализа. Испытуемый образец всасывается впитывающим участком полоски иммунохроматографической, помещенной в планшет; при наличии в образце кардиомаркеров они реагируют со специфическими моноклональными антителами к каждому из них, связанными с частицами коллоидного золота, образуя окрашенные комплексы антиген-антитело. Эти комплексы движутся по мембране с фронтом жидкости и вступают в реакцию с связывающими их реагентами, иммобилизованными в тестовой зоне мембраны, образуя розово-фиолетовые линии. Остальные реагенты продолжают двигаться по мембране и образуют линию розово-фиолетового цвета на уровне маркировки С (контроль) независимо от присутствия кардиомаркеров в образце, что подтверждает правильность проведения процедуры определения.

Результаты реакции оцениваются визуально Аналитическая чувствительность определения составляет для миоглобина - 50 нг/мл, СК-МВ - 5 нг/мл, тропонина I -0,5 нг/мл.

Относительная чувствительность определения составляет 100%, 100%, 98,5%, а относительная специфичность - 97,7%, 99,8%, 98,4% соответственно по отношению к результатам, полученным методом ИФА.

 Время проведения анализа – 10 мин. Каждый набор предназначен для 1 или 20 определений наличия кардиомаркеров в сыворотке или цельной крови человека.

При работе с набором следует надевать одноразовые резиновые или пластиковые перчатки, так как образцы крови человека следует рассматривать как потенциально инфицированные, способные длительное время сохранять и передавать ВИЧ, вирус гепатита или другие возбудители инфекций.

Оборудование и материалы: секундомер или часы и перчатки резиновые или пластиковые.

Проведение анализа: перед проведением анализа компоненты набора и исследуемые образцы следует выдержать при комнатной температуре (+18-25°С) в течение 5-10 минут. Вскрыть упаковку планшета, разрывая ее вдоль прорези, извлечь планшет и положить на сухую горизонтальную поверхность тестовой зоной вверх.

Сыворотка (плазма):

  • Внести с помощью пипетки для внесения образца 2 капли сыворотки или плазмы (~80 мкл) в окошко планшета с маркировкой S.
  • Через 10 минут визуально оценить результат.

 Венозная кровь:

  • Внести с помощью пипетки для внесения образца 2 капли венозной крови (~80 мкл) в окошко планшета с маркировкой S.
  • После того, как кровь впитается, добавить 1 каплю (~40 мкл) реагента для разведения в то же окошко.
  • Через 10 минут визуально оценить результат.

 Положительный результат. Выявление в тестовой зоне планшета индикаторного линий розово-фиолетового цвета на уровне маркировок сТnI (тропонин), СК-МВ (креатинкиназа) и Мyo (миоглобин), а также С (контроль) свидетельствует о положительном результате анализа, т.е. указывает на то, что в анализируемом образце содержатся указанные кардиомаркеры в концентрациях выше пороговых.

Отрицательный результат. Выявление в тестовой зоне только одной линии розово-фиолетового цвета на уровне маркировки С (контроль) свидетельствует об отрицательном результате анализа, т.е. о том, что в анализируемом образце кардиомаркеры не содержатся или их концентрации ниже пороговой.

 Ошибочный результат. В случае отсутствия линии розово-фиолетового цвета на уровне маркировки С (контроль) анализ признается недействительным; при этом определение необходимо повторить с использованием другого планшета.

Результаты и интерпретация анализов

 1.

Острый инфаркт миокарда маловероятен.

Если подозревается нарушение сердечной функции, рекомендуется повторить анализ через 2-4 часа

2.

При наличии клинических симптомов инфаркта миокарда риск наличия инфаркта миокарда выше по сравнению с первым случаем.

Миоглобин в крови пациента может присутствовать вследствие деструкции скелетных мышц, например, при падении пациента. Рекомендуется повторить анализ через 4-8 часов для подтверждения острого инфаркта миокарда

3.

Вероятность инфаркта миокарда значительно выше по сравнению со случаем 2.
Рекомендуется повторить анализ через 4-8 часов для подтверждения острого инфаркта миокарда 

 4.

Высокая вероятность острого инфаркта миокарда, наступившего в течение последние 12 часов 

 

5

Высокая вероятность острого инфаркта миокарда, наступившего более чем за 24 часа до проведения анализа 

 6.

Высокая вероятность острого инфаркта миокарда, наступившего в течение 36 - 96 часов до проведения анализа 

 7.

Высокая вероятность повторного инфаркта миокарда

 

 

 

5.3.Количественное определение креатинкиназы в сыворотке или плазме человека с использованием фотометрических систем

Принцип теста состоит из субъединиц CK-М и СК-B. Специфические антитела против СК-М тормозят полную активность СК-ММ (основная часть общей активности креатининкиназы) и СК-М субъединицы CK-MB. Измеряют только активность СК-B, которая составляет половину от деятельности CK-MB. Креатинфосфатаза + ADP < CK > Креатин + ATP Глюкоза + ATP < HK > Glucose-6-Phosphate (G-6-P) + ADP G-6-P+NADP+ 6-Phosphogluconolactone+NADPH+H+

 Подготовка реактива Субстрат Старт: Реактивы готовы к использованию. Образец Старт: Смешать 4 части Реагента 1 и 1 часть Реагента 2 (рабочий реагент).

Необходимые материалы, которые не поставляются с набором: Раствор NaCl (9 г/л)

Субстрат старт:

Пипетировать в тестовые пробирки

Бланк

Образец/Калибратор

Образец/Калибратор

-

50 мкл

Дистиллированная вода

50 мкл

-

Реагент 1

1000 мкл

1000 мкл

Смешать, инкубировать в течение около 3 минут, затем добавить:

Реагент 2

250 мкл

250 мкл

Смешать. Считать начальную плотность через 2 минуты при температуре 37 °С и запустить таймер. Считать результат снова точно через 1, 2, 3, 4, 5 минут при 37 °С

∆А/мин = [∆А/мин образца/калибратора] - [∆А/мин бланка]

Образец старт:

Пипетировать в тестовые пробирки

Бланк

Образец/Калибратор

Образец

-

40 мкл

Дистиллированная вода

40 мкл

-

Рабочий реагент

1000 мкл

1000 мкл

Смешать. Считать начальную плотность через 2 минуты при температуре 37 °С и запустить таймер. Считать результат снова точно через 1, 2, 3, 4, 5 минут при 37 °С ∆А/мин = [∆А/мин образца/калибратора] - [∆А/мин бланка]

Область значений* (Ед/л) Риск Инфаркта миокарда является высоким при следующих условиях:

  1. CK (мужчины) > 190 Ед/л (3.12 мккат/л)* СК (женщины) > 167 Ед/л (2.87 мккат/л)*
  2. СК-МВ > 24 Ед/л (0.40 мккат/л)*
  3. Активность СК-МВ находится в пределах между 6 и 25 % от общей активности СК. *рассчитанный используемый конверсионный фактор температуры 2.38 (25 °С --> ).

Если подозревается инфаркт миокарда, но вышеуказанные условия на соблюдены, инфаркт может быть недавним. В таком случае измерения необходимо повторить через 4 часа с использованием свежих образцов. У здоровых пациентов различные результаты зависят от расы и возраста. Каждой лаборатории необходимо проверить, подходят ли контрольные значения для популяции данной территории, и при необходимости установить свой собственный диапазон контрольных значений. В диагностических целях значения СК всегда должны оцениваться вместе с анамнезом, клиническими исследованиями и другими данными.

 

 

II Практическая часть

2.1. Материалы и методы

Среди  лабораторных исследований определение уровня сердечных тропонинов и МВ-фракции креатинкиназы так называемого «золотого стандарта» кардиальных маркеров, играет ключевую роль в дифференциальной диагностики острого коронарного синдрома (ОКС).

В настоящее время диагностика и лечение инфаркта миокарда регламентируется на основании приказа № 548 от 06.09.2005г.

Биохимические миокардиальные маркеры- это самый надежный диагностический признак при остром инфаркте миокарда, который не зависит от других факторов. Все маркеры могут быть подразделены на ранние маркеры ОИМ (миоглобин и КФК-МВ) и более поздние (тропонины, АСТ, ЛДГ, ЛДГ1)

Таблица № 3 Изменение активности некоторых маркеров при инфаркте миокрада (Г.И.. Назаренко, Кишкун, 2016г.)

Маркеры

Начало повышения, час

Пик увеличения активности, час

Возвращение к норме, сутки

Кратность повышения, раз

Миоглобин

21-49 мкг/л (жен)

22-66 мкг/л (муж)

0,5-2

6-12

2-3

0-20

КФК-МВ

0-24 МЕ/л

2-4

12-18

2-3

0-8

АСТ

0-40 МЕ/л

4-6

24-48

4-7

2-20

ЛДГ

135-220 МЕ/л

8-10

48-72

6-15

0-8

Тропонин I

0-0,5нг/л

4-6

12-18

12-24

0-400

Тропонин Т

0-0,1 нг/л

3,5-10

12-18

7-20

0-400

 

Критериями диагностической эффективности  того или иного маркера являются:

-«диагностическое окно», т.е. период времени, в течение которого определяется повышенный уровень определяемого маркера.

-«манифестность»-проявление патологического значения показателя, т.е. степень его увеличения относительно нормальных значений.

При инфаркте миокарда изоформа КФК-МВ появляется в сыворотке крови через 3-4 ч после начала симптомов и достигает диагностически значимого уровня к 4-6 часу. Повышенный ее уровень  сохраняется 24-48 часов.

В ГАУЗ «Энгельсской городской больнице № 2» определение креатинфосфаткиназы выполняют на современном биохимическом автоматическом анализаторе Mindray-BS-200E кинетическим фотометрическим методом.

Данный анализатор имеет карусель с 40 позициями для пробирок с пробами  и позволяет выполнять 200 тестов  в час.

Процедура анализа проводится согласно инструкции к набору реагентов

 

Холостая проба

Опытная проба

Реагент 1

1000 мкл

1000 мкл

Дистиллированная вода

250 мкл

-

Проба

-

250 мкл

Перемешать, инкубировать 3 минуты при температуре 37 градусов, затем добавить:

Реагент 2

250 мкл

250 мкл

Тщательно перемешать, инкубировать при температуре 37 градусов в течение 3 минут. Затем измерить поглощение  в течение 1-3 минут

 

Расчет выполняется по формуле:  

Анализатор автоматически вычисляет активность каждого образца с учетом калибровочного коэффициента, полученного при проведении калибровки.

Референсные интервалы, взятые из литературных источников:

Проба

Пол

Традиционные единицы

Единицы СИ

Сыворотка/плазма

мужчины

≤171 Ед/л

≤2,81ммкат/л

женщины

≤145 Ед/л

≤2,41 ммкат/л

 

Рассмотрим результат биохимического анализа пациента К. мужчина, 45 лет, кровь на исследования была взята через 4,5 часа от начала приступа.

Наименование

Результат

Единицы измерения

Первая точка:чч-мм

18-15 18.05.2020

 

Креатинкиназа

3501

Е/л

Креатинкиназа

МВ-фракция

312

Е/л

Тропонин I

положительный

 

Тропонин I

4,12

нг/мл

 

 Из результатов исследования кардиологических маркеров видно уровень общей креатинкиназы повышена в 20 раз, уровень креатинкиназы МВ увеличена в 13 раз, тропониновая проба положительная, тропонины I по сравнению с нормой выше в 4 раза.

Анализируя другие  биохимические показатели данного пациента, можно увидеть повышение ферментов локализирующихся в миокардиальных мышцах-АСТ, АЛТ (АСТ в 300 раз, АЛТ в 150 раз), а также завышены показатели отражающие атеросклеротические изменения в сосудах- холестерин и липопротеины низкой плотности.

На основании лабораторных данных и  других диагностических критериев пациенту был поставлен диагноз острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда и спустя сутки скончался.

Степень повышения активности МВ-КК в крови в целом хорошо коррелирует с размером инфаркта миокарда: чем больше объём поражения сердечной мышцы, тем выше активность МВ-КК.  Главным достоинством определения МВ-КК является не то, что оно позволяет поставить диагноз острого ИМ в лаборатории, а то, что все остальные причины повышения активности МВ-КК  достаточно исключить с помощью анамнеза и простейших клинических исследований.

Это подтверждает пример пациентки М.: на момент поступления в стационар уровень общей креатинкиназы составлял 3743 Е/л, креатинкиназы МВ-716 Е/л, на следующий день отмечается увеличение общей креатинкиназы до 5304 Е/л, фракции МВ-875 Е/л.

Мною был проведен мониторинг исследований на тропонины и креатинфосфаткиназу пациентов из ГАУЗ «Энгельсской городской больницы №2», данные исследований занесены в таблицу № 4.

Таблица № 4 Результаты исследований на тропонины и креатинфосфаткиназу

№ пробы

КК- общая

КК -МВ

Качественный тропонин

Количественный тропонин

 

902

115

+

4,7

 

116

18

-

0,35

 

3622

257

+

24,3

 

80

15

-

0,9

 

105

19

-

1,04

 

79

20

-

0,6

 

218

29

+

6,7

 

126

12

-

0,8

 

255

25

+

1,9

 

2995

195

+

25,5

 

205

24

-

0,8

 

56

21

-

0,9

 

263

26

+

1,2

 

304

22,1

+

1,9

 

1628

72,4

+

24,1

 

483

26

+

3,1

 

375

33,7

-

0,9

 

175

18,9

-

0,2

 

3000

320

+

23,9

 

3501

312

+

4,12

 

Мною было исследовано 20 проб пациентов, из них острый инфаркт миокарда лабораторным путем подтвердился у 11 пациентов, в  остальных случаях возможно либо пациент поступил позднее 24 часа с начала приступа, либо инфаркта нет.

 

2.2 Выводы по практической части

Определение креатинкиназы общей кинетическим фотометрическим методом основано на многократном измерении оптической плотности реакционной смеси через равные промежутки времени. Его преимущества: возможность контроля линейности реакции, быстрота анализа, отсутствие агрессивных жидкостей, возможность автоматизации, высокая чувствительность. В колориметрических методах используются хромогенные субстраты. Скорость развития окраски реакционной смеси прямо пропорциональна активности фермента.

Определение креатинкиназы  и креатинкфосфокиназы-МВ чаще всего необходимо, чтобы подтвердить или, напротив, исключить инфаркт миокарда у пациентов с острой болью в сердце, либо иными симптомами. Он обычно назначается вместе с другими маркерами повреждения сердечной мышцы, такими как тропонины и миоглобин. Степень повышения активности МВ-КК в крови в целом хорошо коррелирует с размером инфаркта миокарда: чем больше объём поражения сердечной мышцы, тем выше активность МВ-КК. При мониторинге анализов пациентов подтвердились теоретические данные на практике: при развитии инфаркта повышение активности КК в крови отмечается обычно через 6-8 часов после приступа. К концу первых суток уровень фермента в 3-20 раз превышает норму, через 3–4 суток от начала заболевания возвращается к исходным значениям.  Главным достоинством определения МВ-КК является не то, что оно позволяет поставить диагноз острого ИМ в лаборатории, а то, что все остальные причины повышения активности МВ-КК  достаточно исключить с помощью анамнеза и простейших клинических исследований.

 


 

Заключение

Анализ литературных источников, показал что при развитии инфаркта повышение активности креатинфосфокиназы в крови отмечается обычно через 6-8 часов после приступа. К концу первых суток уровень фермента в 3-20 раз превышает норму, через 3–4 суток от начала заболевания возвращается к исходным значениям. Повышение активности КК в крови определяется практически у всех пациентов с ИМ. Необходимо определять активность КК при поступлении и затем с интервалом в 8-12 часов, в случаях повторения болей определяют сразу и через 12-24 часа после ангинозного приступа.

Определение креатинфософокиназы кинетическим фотометрическим методом основано на многократном измерении оптической плотности реакционной смеси через равные промежутки времени. Его преимущества: возможность контроля линейности реакции, быстрота анализа, отсутствие агрессивных жидкостей, возможность автоматизации, высокая чувствительность. В колориметрических методах используются хромогенные субстраты. Скорость развития окраски реакционной смеси прямо пропорциональна активности фермента.

В клинической практике используется  иммунохроматографический метод  определения кардиомаркеров сердечной мышцы. Так как он не требует больших затрат, дорогостоящего оборудования и высококвалифицированного персонала.

Простота постановки иммунохроматографическогометода определения КФК-МВ и ТропонинаI делает его применение доступным и перспективным.

В настоящее время разработаны и доступны методы быстрого, непосредственно «у постели больного» В ряде работ, опиравшихся на использование этих методов, показана их существенная диагностическая ценность в догоспитальной диагностике инфаркта миокарда острого коронарного синдрома.

Биомаркеры  некроза миокарда следует измерять у всех пациентов с подозрением на острый коронарный синдром. Это позволяет диагностировать острый инфаркт миокарда в первые часы заболевания.

Мониторинг данных пациентов кардиологического отделения ГАУЗ «Энгельсской городской больницы №2» показал, что повышение кардиомаркера в сердечной мышцы наблюдалось у больных с острым инфарктом миокарда в первые сутки, повышение КФК-МВ и тропонинов.

Главным недостатком количественного определения тропонинов является необходимость дорогостоящей аппаратуры  и относительно высокая стоимость реагентов для этих диагностических систем. Современная диагностическая аппаратура позволяет оперативно и с высокой чувствительностью выполнять количественное измерение концентраций сердечных маркеров (на автоматическом анализаторе “Axsym” фирмы Abbott (США) срочный тест на тропонин I, миоглобин, КК­МВ по массе выполняется в течение 15– 20  минут). Стоимость реагентов для количественного определения составляет менее половины от стоимости тест­полосок для качественного определения любого из тропонинов.

По моему мнению, роль качественных тестов на тропонины сводится к дифференциальному диагнозу между болями в грудной клетке стенокардического и другого характера. Таким образом, качественные тесты на тропонины являются только ориентировочными, дополняющими другие методы диагностики инфаркта миокарда. Критериями диагностической ценности того или иного белкового маркера являются диагностическая чувствительность и специфичность. Кроме того, имеют значение еще два показателя: диапазон диагностической значимости, т. е. период времени, в течение которого определяется повышенный, «патологический», уровеньопределяемого маркера и «манифестность» проявления, т. е. степень увеличения показателя относительно верхней границы уровня нормальных значений.

 

Список использованной литературы

  1. В.Н. Коваленко. Руководство по кардиологии.- Морион, 2008. — 1424 с. (с.65 — 77)( не переиздавалаось)
  2. Р.К. Шлант, Р. В. Александер. Клиническая кардиология. — Бином, Невский Диалект, 2015 — 558 с. (с. 113-134)
  3. В.В. Руксин. Неотложная кардиология. — Бином, Невский Диалект, 2011. — 512 с. (с.367- 370)
  4. Б.И. Шулутко, С. В. Макаренко. Инфаркт миокарда. — Ренкор, 2015. — 122 с. (с. 57 — 101)
  5. Ф.А. Пятакович, Я.М. Полянская Кардиологические аспекты в клинике внутренних болезней. - Белгород: БУПК, 2014 Ф.А. Пятакович, Я.М. Полянсая
  6. Ю.Н. Беленков, Р.Г. Оганов Кардиология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
  7. Е.Б. Меньщикова и др Науч. центр клин. И эксперимент. Медицины СО РАМН:Окислительный стресс. - Новосибирск: АРТА, 2018.
  8. Н.А. Беленкова, Р.Г. Оганова Кардиология: ГЭОТАР-Медиа, Всероссийское научное общество кардиологов 2011
  9. Карманный справочник кардиолога. - М.: Медицинское информационное агентство, 2006. Джанашия, П.Х. (не переиздавалось)
  10. Закон накопления равновесного содержания холестерина в крови. - М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2014
  11. Чиркин А.А. Липидный обмен. - М.: Медицинская литература, 2013 http://meddirectory.ru/lipidnyjj-obmen
  12. Ю.Р. Ковалева Кардиология в вопросах и ответах. - СПб.: Фолиант, 2012
  13. А.Я. Цыганенко, Е.Г. Иванов, В.С. Мерцалов, А.Я. Цыганенко В.И. Жуков, К.М. Сокол и др. Структурно-метаболические механизмы формирования атеросклероза - Белгород, 2011
  14. Е.И. Чазова: Болезни органов кровообращения. - М.: Медицина, 2017

Интернет ресурсы

  1. www.medulka.ru/neyrologiya/patologiya-golovnogo-mozga-pri-ateroskleroze-i-arterialnoy-gipertonii
  2. www.booksmed.com/vnutrennie-bolezni/407-vnutrennie-bolezni-v-voprosax-i-otvetax.html
  3. www.kingmed.info/knigi/Biohimia/book_3039/Praktikum_po_biohimii-Chirkin_AA-2002-pdf
  4. www/rus.logobook.ru/prod_show.php?object_uid=2133847

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Государственное  автономное  профессиональное  образовательное учреждение Саратовской области  «Энгельсский медицинский колледж

Святого Луки (Войно-Ясенецкого)»

 

 

 

 

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ  РАБОТА

 

Активность креатинфосфаткиназы  при инфаркте миокарда

 

 

 

 

 

Студентка: 641 группы специальность:                              31.02.03 Лабораторная диагностика            Мантурова Надежда  Юрьевна Руководитель: преподаватель  МДК 03.01 Теория и практика биохимических исследований                                                  Верёвина Елена Андреевна            

 

 

 

Энгельс

 2020г
Содержание

Введение…………………………………………………….…………………..…3

I Теоретическая часть……………………………….……………………….....…4

  1. Общая характеристика креатинкиназы………………………….….……..….4

2.Клиническое значение определения активности КК и ее изоферментов…………………………………………………………………..….5

3.Активность креатинкиназы при инфаркте миокарда……………………..…..7

  1. Динамика активности кардиомаркеров при инфаркте миокарда………….12

5.Методы определения креатинкиназы в сыворотке крови…………………..17

5.1. Определение общей активности креатинкиназы в сыворотке крови кинетическим методом…………………………………………………….……19

5.2.Иммунохроматографическое выявления кардиомаркеров в сыворотке и цельной крови …………………………………………………..…………….…21

5.3.Количественное определение креатинкиназы в сыворотке или плазме человека с использованием фотометрических систем……………...…………25

II Практическая часть……………………………………………………………27

2.1. Материалы и методы………………………………..………………………27

2.2 Выводы по практической части…………………………………………….31

Заключение……………………………………………………………………….33

Список использованной литературы………………….………………………..35

 


 

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему остаются доминирующими  среди причин смерти во всем мире. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в 2019 году от ССЗ умерло 17,9 миллиона человек, что составило 31% всех случаев смерти в мире, 85% этих смертей произошло в результате сердечного приступа и инсульта.

Последние данные, касаемые смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в мире  в перерасчете на 100 тыс. населения, указывают на лидирующую позицию России среди других стран. Проблема распространения сердечно-сосудистых заболеваний в настоящее время остается актуальной и значимой. Более того, как показывают прогнозы, эта проблема в скором времени станет еще более актуальной. Прогрессивная  мировая общественность и врачи давно бьют тревогу.

 Работа ведется  в разных направлениях, но одно из важнейших-ранняя диагностика, которая невозможна без данных лабораторных исследований. В усовершенствовании старых уже имеющихся критериев диагностики, поиску лабораторных алгоритмов, позволяющих  прогнозировать течение болезни и проводить мониторинг эффективности лечения.

Актуальность ранней диагностики инфаркта заключается в высокой смертности и трудностях дифференциальной диагностики в первые часы заболевания. В то же время эффективность как консервативных, так и интервенционных методов лечения  инфаркта миокарда решающим образом зависит от временного интервала между возникновением  заболевания и началом проведения лечебных мероприятий, при этом каждый час упущенного времени снижает вероятность положительного результата. (Крыжановский В.А.,2001).

Среди лабораторных исследований определение уровня сердечных Тропонинов и МВ-фракции креатинфосфокиназы, так называемого «золотого стандарта» кардиальных маркеров, играют ключевую роль в дифференциальной диагностики острого коронарного синдрома.

Кретинкиназа является важнейшими маркером повреждения сердечной мышцы при остром инфаркте миокарда. Определение неотложных кардиомаркеров у пациентов с подозрением на инфаркт миокарда, позволяет улучшить раннюю диагностику данного заболевания, особенно при отсутствии ЭКГ-критериев. Высокая диагностическая ценность этих маркеров, заключается в быстроте получения результата, это говорит о дальнейшей переспективе их применения в неотложной кардиологии.

В связи с выше изложенным целью дипломной работы является изучение теоретических и практических вопросов в исследовании активности креатинкиназы в диагностике инфаркта миокарда

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1.Провести анализ литературных данных, посвященных исследованию креатинфосфаткиназы в  диагностике инфаркта миокарда;

2.Изучить современные методы  определения креатинфосфаткиназы в сыворотке крови;

3.Проанализировать данные результатов исследования креатинфосфаткиназы у пациентов в  ГАУЗ «Энгельсская городская больница № 2».

Объект исследования-диагностика инфаркта миокарда.

Предмет исследования- креатинфосфаткиназа  в сыворотке крови.


 

I Теоретическая часть

  1. Общая характеристика креатинкиназы

Креатинкиназа— фермент  катализирующий обратимый перенос фосфатного остатка между АТФ и креатином с образованием АДФ и креатинфосфата. Общепринято сокращенное название фермента — креатинкиназа (КК).

 Креатинкиназа — цитозольный и митохондриальный фермент, который функционирует в клетках многих тканей.

Продукт реакции фосфокреатин - макроэргическое соединение, обеспечивающее энергией сокращение мышцы, ее расслабление и транспорт метаболитов в миоцит. В первое время активность креатинкиназа в крови интересовала клинических химиков как тест для выявления поражения поперечнополосатой мускулатуры. В настоящее время активность креатинкиназа— ведущий тест в диагностике инфаркта миокарда.

Наибольшее содержание кретинкиназы отмечено в миокарде и скелетных мышцах, высокое содержание — в языке, мышце диафрагмы, низкое — в почках, легких, печени.

Креатинкиназа — димер; в цитозоле клеток тканей человека присутствуют 2 субъединицы: М - мышечный тип и В — мозговой тип. Субъединицы представляют собой белки с молекулярной массой 41кДа с активным центром в каждой субъединице. Соответственно двум формам субъединиц димерная форма молекулы КК имеет следующие варианты: мышечный тип КК-ММ, гибридный димер КК-МВ, характерный для миокарда, и изофермент КК-ВВ, локализованный преимущественно в мозговой ткани.

Активность фермента и распределение его изоферментов органоспецифичны, поэтому идентификация и количественное определение изоферментов КК в сыворотке крови не только полезно для установления увеличения проницаемости мембран или повреждения специфического органа, но и дает возможность установления диагноза, наблюдения клинического течения и оценки прогноза заболевания. В электрическом поле наибольшей подвижностью обладает КК-ВВ, наименьшей - КК-ММ, гибридная форма КК-МВ занимает промежуточное положение.

В соответствии с этим в классификации Международного союза теоретической и прикладной химии КК-ВВ обозначена изоферментом I КК, КК-МВ - II, КК-ММ - III. Для понимания источников появления в крови активности КК-МВ следует отметить, что у плода до 16-недельного возраста в мышечной ткани доминирует зародышевая форма КК, а именно КК-МВ, которая позже замещается КК-ММ. Определенная перестройка изоферментного состава КК происходит и при гипертрофии миокарда: повышается процентное содержание КК-МВ и КК-ВВ, а доля КК-ММ оказывается сниженной. Миоциты в условиях длительной гиперфункции повышают синтез изоформы КК-ВВ.

  1. Клиническое значение определения активности КК и ее изоферментов

Повышение активности КК в крови может быть следствием травмы, переохлаждения или перегревания, голодания и бактериальной интоксикации, дегидратации, поражения электрическим током. Повышенная активность КК-МВ отмечена при мышечной дистрофии разной этиологии, ишемическом рабдомиолизе с миоглобинурией, отравлении угарным газом. Активность КК-МВ повышалась, более чем на порядок превышая норму, у больных острым перикардитом.

Опыт применения изоферментной диагностики в блоке интенсивной терапии показал, что повышение в крови активности КК-МВ может происходить при выраженной недостаточности кровообращения, катетеризации сердца, отеке легких, аритмиях, кардиогенном шоке, алкогольной интоксикации, кровотечении из ЖКТ, травматической эпилепсии, травме грудной клетки. Активность КК-МВ повышена в крови пациентов при синдроме шока, развившемся при анемии, гиперкапнии, гипоксемии, молочнокислом ацидозе, выраженной гипотонии. Однако только в редких случаях в указанных ситуациях активность КК-МВ на 6% превышала активность КК. Учитывая возможности неспецифического повышения активности КК-МВ, надо помнить и о возможности пропустить небольшой инфаркт миокарда. У больных с гипертрофией миокарда активность КК-МВ в период инфаркта может достигать 1/3 активности КК.

Повышение активности КК в сыворотке крови может быть обусловлено увеличением активности изофермента КК-ММ. Активность КК-ММ в сыворотке крови повышается при прогрессирующей мышечной дистрофии, дерматомиозите, полимиозите, инфаркте миокарда, гипотиреозе, некоторых заболеваниях нервной системы. Активность КК-ММ увеличивается также после физической нагрузки, внутримышечных инъекций, хирургических операций. При мышечной дистрофии типа Дюшенна (наследственном, связанным с полом рецессивном заболевании) активность КК-ММ увеличивается в 8-90 раз по сравнению с нормой, активность изофермента увеличена также у носителей этого гена.

Активность КК-ВВ в крови отмечали во время аортокоронарного шунтирования. Полагают, что активность КК-ВВ может быть тестом аноксии тканей. Активность КК-ВВ в крови может также быть следствием гипоксического повреждения мозга, особенно в условиях перинатальной гипоксии. Активность КК-ВВ увеличена у 53% новорожденных с асфиксией. КК-ВВ присутствует в гладкой мускулатуре, но не определяется в сыворотке крови лиц с доброкачественными заболеваниями этих тканей. Одним из возможных объяснений повышения активности КК-ВВ в крови при сосудистых операциях служит предположение, что стенки вен, как, впрочем, и аорты, содержат только одну изоформу КК, а именно КК-ВВ. Активность изофермента КК-ВВ может быть повышена в крови при раке предстательной железы, мелкоклеточном раке легкого, аденокарциноме желудка, лейкозах, хронической почечной недостаточности, передозировке миорелаксантов. Метастазирование рака предстательной железы сопровождается особенно высокими цифрами активности КК-ВВ в крови. Исследователи сходятся во мнении, что активность КК-ВВ может быть использована как неспецифический маркер опухолевого процесса.

В ряде случаев при инфаркте миокарда, а иногда и в его отсутствие высокая активность КК сохраняется неопределенно долго. Наблюдаемые явления обусловлены циркуляцией в крови необычных форм КК и ее изоферментов. После разделения при ЭФ фракций КК на электрофореграмме становятся видимыми полосы, не соответствующие положению полос КК-ММ, КК-МВ и КК-ВВ, и можно отметить наличие изоформ КК, движущихся к катоду, что из белков сыворотки крови свойственно иммуноглобулинам. Известно, что окисление сульфгидрильных групп КК изменяет электрофоретическую подвижность молекул, однако при этом они по-прежнему движутся к аноду. У больных метастазирующим раком предстательной железы выделен изофермент КК, мигрирующий между КК-МВ и КК-ВВ.

КК содержится в скелетных мышцах,  миокарде, головном мозге и щитовидной железе. Поэтому увеличение активности этого фермента в сыворотке крови возможно не только при остром ИМ, но и при целом ряде клинических ситуаций (при тяжёлой физической нагрузке, после хирургического вмешательства, у больных мышечной дистрофией, миопатией, при инсультах, при гипотиреозе, после проведения коронароангиографии и др.).

3.Активность креатинкиназы при инфаркте миокарда

При развитии инфаркта повышение активности КК в крови отмечается обычно через 6-8 часов после приступа. К концу первых суток уровень фермента в 3-20 раз превышает норму, через 3–4 суток от начала заболевания возвращается к исходным значениям. Повышение активности КК в крови определяется практически у всех пациентов с ИМ. Необходимо определять активность КК при поступлении и затем с интервалом в 8-12 часов, в случаях повторения болей определяют сразу и через 12-24 часа после ангинозного приступа.

 Ввиду того, что повышение активности КК отмечается при травмах скелетных мышц, включая судороги и длительную иммобилизацию, некоронарогенных заболеваниях миокарда, хирургических операциях, при тромбоэмболии лёгочной артерии, дополнительным критерием для постановки диагноза ИМ с увеличенной активностью КК и АсАТ является величина отношения КК/АсАТ. Если это отношение больше 14, 20 и 25 соответственно при активности КК до 1200 МЕ/л и больше, то с достоверностью 95% можно говорить о наличии у пациентов ИМ [1].

Повышение активности МВ-фракции КК, содержащейся  преимущественно в миокарде, специфично для повреждения сердечной мышцы, в первую очередь, для острого инфаркта миокарда. МВ-фракция КК не реагирует на повреждение скелетных  мышц, головного мозга и щитовидной железы. Через 3–4 часа от начала приступа активность МВ-КК начинает возрастать, через 10–12 часов достигает максимума, через 48 часов от начала ангинозного приступа возвращается к исходным цифрам.

Проведённые исследования позволяют сделать следующие выводы:

  1. Лабораторными признаками неблагоприятного прогноза ИМ являются: лейкоцитоз выше 15х109/л; отсутствие снижения СОЭ после 10 дней; нейтрофилёз с выраженным сдвигом влево; устойчивый повышенный уровень С-реактивного белка и фибриногена; гиперферментемия АсАТ более 7 суток; гиперферментемия ЛДГ более 2 недель; гиперферментемия КК более 7 суток; повышение КК более чем в 10 раз в 1–2 сутки; гиперферментемия КК-МВ более 5 суток, повышение КК-МВ более чем в 20 раз в первые сутки; гиперферментемия ГГТ более 1,5 месяца; гипермиглобинемия в первые сутки; выраженный метаболический ацидоз (ВЕ<-10); наличие лабораторных признаков формирования ДВС синдрома.
  2. У пациентов, поступивших в течение первых 24 часов после ангинозного приступа, проводится определение активности КК в крови – это следует делать даже в тех случаях, когда по клиническим и ЭКГ данным диагноз ИМ не вызывает сомнения, так как степень повышения активности КК информирует врача о размерах ИМ и прогнозе.
  3. Если активность КК находится в пределах нормы или повышена незначительно (в 2–3 раза), либо у пациента имеются явные признаки поражения скелетной мускулатуры или головного мозга, то для уточнения диагноза показано определение активности МВ-КК.
  4. Нормальные величины активности КК и МВ-КК, полученные при однократном заборе крови в момент поступления больного в стационар, недостаточны для исключения диагноза острого ИМ. Анализ необходимо повторить хотя бы ещё 2 раза через 12 и 24 часа.
  5. Если больной поступил более чем через 24 часа после ангинозного приступа, но меньше чем через 2 недели, и уровень КК и МВ-КК нормальный, то целесообразно определить активность ЛДГ1, АсАТ вместе с АлАТ и расчётом коэффициента Ритиса.
  6. Если ангинозные боли повторяются у больного после госпитализации, то рекомендуется измерять КК и МВ-КК сразу после приступа и через 12 и 24 часа.
  7. Миоглобин в крови целесообразно определять только в первые часы после болевого приступа, повышение его уровня в 10 раз и больше указывает на некроз мышечных клеток, однако нормальный уровень миоглобина отнюдь не исключает ИМ.
  8. Определение КК, ЛДГ нецелесообразно у бессимптомных больных с нормальной ЭКГ, диагноз на основании одной только гиперферментемии ставить нельзя, должны быть клинические и (или) электрокардиографические признаки, указывающие на возможность ИМ.
  9. Контроль количества лейкоцитов и величины СОЭ необходимо проводить при поступлении пациента и затем не реже 1 раза в неделю, чтобы не пропустить инфекционные или аутоиммунные осложнения острого ИМ. 10. Исследование уровня активности КК и МВ-КК целесообразно проводить только в течение 1–2 суток от предположительного начала заболевания.
  10. Исследование уровня активности АсАТ целесообразно проводить только в течение 4–7 суток от предположительного начала заболевания.
  11. Лабораторно-диагностический приоритет определения тропонина в крови не снижает значимости исследования других маркёров. В частности, при недоступности исследования кардиальных изоформ тропонина лучшей альтернативой этому диагностическому методу является количественное определение изофермента МВ-КК, а при необходимости ранней лабораторной диагностики острого ИМ может также исследоваться динамика изменений уровня миоглобина.

По мнению многих авторов как зарубежных, так и отечественных, целесообразно определять уровни креатинфосфокиназы (СК-МВ — фермент локализуется преимущественно в миокарде, СК-ММ — фермент локализуется в мышцах) и КФК-МВ фракции. СК-ММ и СК-МВ — основные две формы креатинфосфокиназы, которые определяются при исследовании общей активности фермента. Чем выше соотношение СК-МВ к общей креатинкиназе, тем большая вероятность того, что речь идет о повреждении миокарда. В скелетных мышцах ММ-креатинкиназа составляет около 98%, а МВ — 1%. В миокарде соотношения иные — СК-ММ — 25–30%, а СК-МВ — 70%.

Биохимический анализ крови креатинфосфокиназы позволяет обнаружить увеличение активности фермента СК-МВ через 4–8 часов после инфаркта миокарда, максимум достигается через 12–24 часа, снижение уровня происходит через 2–4 дня. Величина активности КФК, как правило, коррелирует с тяжестью и распространенностью инфаркта миокарда. В первые 12 часов после болевого приступа активность фермента повышается в 89% случаев крупноочагового инфаркта миокарда и в 62% — мелкоочагового. Определение креатинфосфокиназы позволяет в первые сутки наиболее рационально уточнить активность фермента интервалом 4–6 часов, в последующие дни — с интервалом 12 часов. Последовательное нарастание активности креатинкиназы в час на 50% в течение определенного промежутка времени дает возможность с точностью до 94% отличить острый инфаркт миокарда от других состояний. При использовании КФК-МВ, которая состоит из мозгового димера (В) и мышечного (М) для диагностики инфаркта миокарда необходимо неоднократное, динамическое определение концентрации этого маркера в крови, так как КФК-МВ обладает низкой чувствительностью в раннем (до 6–8 ч) и позднем (после 48 ч) периодах инфаркта миокарда. Эксперты Европейского кардиологического общества считают предпочтительным расчет индекса КФК-МВ: индекс КФК-МВ (КФК-МВ×100)/общая КФК. Индекс КФК-МВ выше 3–6% на фоне подъема общей КФК подтверждает диагноз инфаркт миокарда. В настоящее время КФК-МВ разделяют на две изоформы: КФК-МВ1 и КФК-МВ2.

 В норме соотношение КФК-МВ1 и МБ2‑КФК=1 : 1. Соотношение КФК-МВ1/КФК-МВ2=1 : 1,5 — ранний маркер повреждения миокарда: его пик возникает через 2–4 ч, возвращается к норме — через 18–30 ч. Нормальное соотношение КФК-МВ1/КФКМВ2 через 6 ч после приступа исключает инфаркт миокарда. КФК-МВ2 — тканевая форма, которая, попадая в кровоток, превращается в КФК-МВ1, поэтому соотношение КФК-МВ2/КФК-МВ1 больше 1,5 через 1–2 ч после начала болевого синдрома может свидетельствовать о развитии некроза миокарда.

 

 

  1. Динамика активности кардиомаркеров при инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда (ИМ) – основная нозологическая форма, входящая в группу ишемической болезни сердца (ИБС). ИМ – это ишемический некроз участка мышцы сердца, возникающий вследствие нарушения баланса между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его по коронарным сосудам.

 В зоне ишемии клетки миокарда претерпевают две фазы структурных изменений: фазу обратимых и фазу необратимых изменений.  В обратимую фазу развитие некроза  можно предупредить восстановлением кровотока, а в необратимую гибель клеток наступает даже после восстановления кровотока. ИМ характеризуется зоной некроза всех элементов паренхимы и стромы миокарда, вокруг которой имеются участки дистрофии и некробиоза.

Диагноз ИМ ставится при наличии типичных ангинозных болей продолжительностью не менее 30 минут, характерной картины ЭКГ (подъём зубца ST, формирования патологического зубца Q) и подъёма кардиоспецифических маркёров. 

Клинический метод является ведущим, но распознавание ИМ, особенно в ранние сроки, в случаях его атипичного течения, повторных ИМ бывает затруднительным. ЭКГ также невсегда бывает абсолютным.  Данные лабораторных тестов несут дополнительный вклад в повышение эффективности диагностики этого заболевания. В то же  время при решении вопроса о диагностической значимости изменения клиникобиохимического показателя необходимо учитывать возможность наличия у пациента заболеваний паренхимы печени, эндокардита, миокардита, влияние фармакологических препаратов на результаты исследования.

Лабораторное подтверждение острого инфаркта миокарда основано на выявлении неспецифических показателей тканевого некроза и воспалительной реакции миокарда, а также выявлении гиперферментемии, показателях миоглобина и тропонинов.

Неспецифическая реакция организма на возникновение острого инфаркта миокарда связана с распадом мышечных волокон, всасыванием продуктов расщепления белков в кровь, местным асептическим воспалением сердечной мышцы.

Основными клинико-лабораторными признаками, отражающими эти процессы, являются:

  1. повышение температуры тела от субфебрильных цифр до 38,5–390С (выявляется к концу первых суток от начала заболевания и при неослождённом течении инфаркта сохраняется в течение недели);
  2. проявлением неспецифической реактивности организма в ответ на повреждение миокарда является полиморфноклеточный лейкоцитоз, который возникает в течение нескольких часов после появления ангинозной боли и сохраняется в течение 3–7 суток и часто достигает значений 12–15х109/л;
  3. сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, за счёт палочкоядерных нейтрофилов, анэозинофилия;
  4. СОЭ увеличивается обычно спустя несколько дней от начала заболевания и может оставаться повышенной на протяжении 2–3 недель.

Нормализация показателей периферической крови происходит в разное время, в зависимости от объема и степени ишемического поражения, а также от реактивности и состояния компенсаторных резервов организма пациента.

Однако количество лейкоцитов снижается быстрее (к началу второй недели), тогда как СОЭ нормализуется в течение 3–4 недель.  Длительное сохранение (более одной недели) лейкоцитоза или/и умеренной лихорадки у больных острым инфарктом миокарда свидетельствует о возможном развитии осложнений (пневмония, плеврит, перикардит, тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии).

 Появление в крови С-реактивного белка свидетельствует о наличии трансмурального ИМ. Основной причиной повышения активности содержания ферментов в сыворотке крови у больных острым ИМ являются разрушение кардиомицетов и выход освободившихся клеточных ферментов в кровь. При поступлении больного в стационар в ранние сроки после появления клинических признаков ИМ  желательно определять активность нескольких ферментов: креатинкиназу (КК) и её изофермента КК-MB, лактатдегидрогеназу (ЛДГ) и её изоферментов (ЛДГ1-2), аспартаттрансаминазу (АсАТ), а также кардиоспецифичных маркёров (тропонинов T и I) [6].

 Табл. 1 и 2 показывают диагностическую чувствительность лабораторных методов при остром инфаркте миокарда в зависимости от длительности симптомов. Обнаружено, что диагностическая чувствительность всех параметров при ИМ зависит от длительности болевого приступа. Если боль отмечалась в течение 4-6 часов, уровень миоглобина повышается у всех пациентов с острым инфарктом миокарда, тогда как СК-МВ/mass увеличивался у 83% и тропонин – у 50%. Общая чувствительность для трех параметров становится 98%.

Миоглобин – первый из трех растет и потом возвращается к отсекающему значению на второй день, тогда как СК-МВ/mass нормализуется между 3 и 4 днем, а тропонин – I между 6 и 8 днем.

Тропонин I достигает максимума на второй день. Это максимальное значение в 30—50 раз превышает отсекающее. Величина отличия от отсекающего значения для тропонина I больше, чем для миоглобина (8-10 раз) или СК-МВ/mass (14-36 раз). У больных со стабильной стенокардией может повышаться уровень миоглобина и СК-МВ/mass, и отсутствовать изменение уровня сердечных тропонинов, что является дифференциально диагностическим критерием.

 У пациентов с нестабильной стенокардией может быть отмечено повышение значений тропонина I и СК-МВ/mass, тогда как миоглобин не изменяется. Миоглобин, СКМВ/mass и тропонин I показывают высокую чувствительность (98%) в распознавании острого инфаркта миокарда, в то же время кинетика их изменений различна. Значения миоглобина нормализуются на 2 день после приступа, СК-МВ/mass – между 3 и 4 днем, а тропонина I – между 6 и 8 днем. Если набор симптомов неизвестен, то динамика этих трех параметров и согласование ее по каждому в отдельности делает возможным заключение о характере клинической картины.

Таблица 1 Временные интервалы диагностической значимости исследования  активности ферментов при остром инфаркте миокарда

 

№ п/п

Наименование фермента

 

Начало повышения активности (ч)

Максимальное повышение активности (ч)

 

Продолжительность гиперферментемии *

 

Сроки нормализации активности

1

АсАТ

3—12

24—36

72 ч

36—72 ч

2

АлAT

3—12

6—12

12 ч

6—12 ч

3

ЛДГобщ

6—12

36—78

1—2 нед.

2—3 нед.

4

ЛДГ1

6—12

36—72

1—2 нед.

2—3 нед.

5  .

ЛДГ2

6—12

36—72

1—2 нед

3 нед

6

КК

6—12

18—24

3—4 сут.

4 сут

. 7

КК-МВ

4—6

4—12

24 ч

24—48 ч

 

Таблица 2 Диагностическая чувствительность и специфичность лабораторных тестов  при инфаркте миокарда

Патология, лабораторный тест

Чувствительность, %

Специфичность, %

Аспартатаминотрасфераза

89—97

48—88

Креатинкиназа общая

98—100

57—88

через 4 часа

20

89

через 10 часов

59

83

Креатинкиназа МВ

94—100

98—100

через 4 часа

16

87

через 10 часов

53

87

Креатинкиназа МВ (mass)

94—100

98—100

через 4 часа

49

94

ЛДГ общая

87

88

ЛДГ1

40—90

85

Миоглобин 

75—95

70

Тропонин Т

>98

80

через 4 часа

50

100

через 10 часов

100

100

через 7 суток

84

100

Тропонин I

>98

95

 

Еще недавно многие медицинские центры в практике использовали оценку динамики ферментов СК и СК-МВ с интервалами 4-8 часов. Сейчас доступность иммунохимического определения миоглобина, СК МВ/mass, тропонина I имеет несколько преимуществ. Время, необходимое для анализа коротко, имеются условия для определения единичного образца. Более того, исследования обеспечивают новые возможности в диагностической чувствительности и специфичности, контроле лечения, оценке риска в развитии заболевания, последующих особенностей нестабильной стенокардии. Имея в виду различия в кинетике этих маркёров ИМ, необходимо четкое согласование времени забора крови у пациента [6].

Стандартный подход (МГБ10): забор крови при поступлении в стационар; через 2 часа после начала болевого симптома; через 4 часа; через 8 часов; ежедневно в течение 8 дней для контроля лечения и определения прогноза.

 

 

5.Методы определения креатинкиназы в сыворотке крови

КК и КК-МВ. Фермент КК не является кардиоспецифическим, в неповрежденном миокарде состоит из изоформ ММ - 40,3%, МВ - 21,2, ВВ - 3,5 и МiМi (митохондриальная фракция) - 35%.

КК локализована преимущественно в скелетной мускулатуре, сер-дечной мышце, матке и мозге. В сыворотке крови здорового человека активность КК лимитируется ММ изоферментом; МВ фракция составляет 3-6 и менее 1% - ВВ фракция. Повышение общей активности КК наблюдается при многих заболеваниях, в том числе ОИМ, миозитах, миодистрофиях, травмах, гипофункциях щитовидной железы, тяжелой физи-ческой нагрузке и т.д.

При ОИМ повышение активности КК начинается, по данным разных авторов, от 2-4 до 4-6 часов начала коронарной атаки, достигает максимального значения 12-24 или 16-36 часов и на 3-6 день заболевания приходит в норму.

Нормальные значения активности КК зависят от методов исследования и температуры инкубации субстрата. При определении по конечной точке по освобождению неорганического фосфора нормальные значения активности КК значительно отличаются от референтных величин активности КК для кинетических методов, основанных на непрямом тесте Варбурга и рекомендованных МФКХ, что затрудняет сравнение данных разных исследователей. КК в большом количестве содержится в скелетной мускулатуре, и определение ее активности некорректно после проведения реанимационных процедур, оперативных вмешательств. В настоящее время для диагностики ОИМ используются методы определения изоферментов КК. Для определения изоферментов КК предложено множество методов, таких, как разные варианты электрофореза, флюориметрические, ионообменная хроматография, методы иммуноингибирования с использованием антител к субъединице ММ, иммунохимические методы определения концентрации МВ-КК (масс-методы). Наиболее широко используются методы иммуноингибирования. Однако специфичность метода неабсолютная. Принцип метода основан на ингибировании активности ММ изофермента КК специфическими антителами с допущением, что в сыворотке крови в норме, в основном, находится только изофермент КК-ММ. Иммуноингибирование среди других методов имеет самую низкую специфичность и чувствительность. Трудно быть уверенным в полноте ингибирования М-субъединицы и в том, что активность оставшейся субъединицы КК-В не связана с присутствием КК-ВВ или митохондриальной КК-МiМi, являющейся маркером необратимого повреждения миокарда. Источником КК-МiМi могут быть также различные карциномы и их метастазы. Кроме того, при определенных состояниях, в частности при опухолях нервной системы, после стресса, в сыворотке крови может проявляться и активность ВВ изофермента, так называемой мозговой фракции. В данной ситуации при иммуноингибировании антителами против ММ-субъединиц активность может быть повышена именно за счет КК-ВВ. В отдельных исследованиях было выявлено повышение КК-ВВ после сильных ангиозных приступов и после аортокоронарного шунтирования, по предположению КК-ВВ является тестом аноксии тканей. Активность КК-ВВ является также маркером особой подверженности ткани мозга токсическому воздействию этанола и его метаболитов. Ложноположительные результаты могут быть получены в присутствии так называемых макро-КК, которые могут представлять собой комплекс КК-ВВ+Ig и циркулировать длительное время в русле крови. Именно вследствие указанных причин диагностически корректным для ОИМ считается такое значение активности КК-МВ, которое находится в пределах от 6 до 25% от общей активности КК при условии повышения активности общей КК у мужчин выше 190 и у женщин - выше 170 Е/л для температуры инкубационной смеси 37оС. Оптимальными сроками определения являются от 12-24 до 16-36 часов после ангинозного приступа. Масс-методы определения КК-МВ, основанные на различных вариантах иммунохимических технологий, считаются предпочтительными. Однако внедрение данных методов является проблематичным, особенно в практических лабораториях, по экономической целесообразности и из-за отсутствия соответствующей аналитической техники.

5.1. Определение общей активности креатинкиназы в сыворотке крови кинетическим методом

Принцип метода: Креатинкиназа (КК) катализирует обратимое фосфорилирование АДФ в присутствии креатинфосфата с образованием АТФ и креатина. Фермент гексокиназа (ГК) катализирует фосфорилирование глюкозы АТФ с образованием АДФ и глюкозо-6-фосфата. Затем глюкозо-6-фосфат под действием глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г6ФДГ) окисляется до 6-фосфоглюконата с одновременным восстановлением НАД+ до НАДН.

                                                                       КК

АДФ + Креатинфосфат  ----------->  Креатин + АТФ

                                                        ГК

АТФ + Глюкоза  ----------->  АДФ + Глюкозо-6-фосфат

                                                          Г6ФДГ

Глюкозо-6-фосфат + НАД+  ----------->  6-фосфоглюконат + НАДН + Н+

Кинетическое спектрофотометрическое определение активности КК основано на регистрации возрастания оптической плотности анализируемой пробы при длине волны 340 нм. Скорость увеличения оптической плотности пробы при длине волны 340 нм прямо пропорциональна активности КК в ней.

Линейность метода: до 1500 Е/л.

Норма:       мужчины – 0-160 Е/л (37°С);

                   женщины – 0-130 Е/л (37°С).

У новорожденных уровень КК в 2-3 раза превышает уровень взрослых.

КК в сыворотке сохраняет стабильность при комнатной температуре (18-25°С) в течение 48 часов, при температуре хранения 2-8°С в течение 1 недели и при замораживании (-20°С) в течение 1 месяца в плотно закупоренном флаконе.

Оборудование и реагенты:

  • Спектрофотометр с термостатированной кюветой, длина волны 340 нм, длина оптического пути 1 см; температура реакции 37°С;
  • Секундомер;
  • Автоматические пипетки на 25 мкл и 1000 мкл;
  • Сыворотка крови;
  • Дистиллированная вода;
  • Рабочий реагент (креатинфосфат – 30 ммоль/л, АДФ – 2,0 ммоль/л, D-глюкоза – 20 ммоль/л, НАД+ - 2,0 ммоль/л, ГК - > 2500 Е/л, Г6ФДГ - > 2000 Е/л, буфер (рН 6,7±0,1) – 100 ммоль/л).

Рабочий реагент годен для применения, если его оптическая плотность не выше 0,7 ед.опт.плотн. при длине волны 340 нм.

Проведение анализа

Перед проведением анализа реагенты следует прогреть до температуры измерения (37°С).

Добавить в кювету

Опытная проба

  1. Сыворотка

25 мкл

  1. Рабочий реагент

1 мл

Перемешать содержимое пробирки и включить секундомер. Измерить оптическую плотность пробы против дистиллированной воды при длине 340 нм ровно через 2 мин. Повторить измерение 2 раза с интервалом 1 мин. Рассчитать изменение оптической плотности за каждую минуту а затем вычислить среднее измерение оптической плотности в минуту (Dо.п./мин).

Расчет

Расчет по фактору активности КК проводят по формуле:

 

 

                                Dо.п./мин ´ 1,025 ´ 1000

АКК (Е/л) = ----------------------------------- = Dо.п./мин ´ 6592,

                                     6,22 ´ 0,025 ´ 1,0

где Dо.п./мин – среднее изменение опт.плотн. в минуту;

       1,025 – общий объем раствора в кювете;

       1000 – коэффициент перевода мл в л;

        6,22 – коэффициент миллимолярного поглощения НАДН;

       0,025 – объем сыворотки в мл;

        1,0 – длина оптического пути.

При внесении каких-либо изменений в перечисленные параметры фактор следует пересчитать. Если активность КК превышает 1500 Е/л (точка вне зоны линейности калибровочного графика), анализируемую сыворотку следует развести 1:1 физиологическим раствором и повторить измерение, а полученный результат расчета умножить на 2.

 

5.2.Иммунохроматографическое выявления кардиомаркеров в сыворотке и цельной крови

Набор ИммуноХром-Кардио-Экспресс предназначен для одноэтапного быстрого качественного in vitro определения наличия кардиомаркеров - тропонина I (сТnI), креатинкиназы (СК-МВ) и миоглобина (Мyo) в сыворотке (плазме) и цельной крови человека методом иммунохроматографического анализа.

Результат, полученный с использованием набора ИммуноХром-Кардио-Экспресс, не должен рассматриваться как единственный критерий в диагностике инфаркта миокарда, а должен быть интерпретирован в совокупности с результатами других клинических исследований.

Определение основано на принципе иммунохроматографического анализа. Испытуемый образец всасывается впитывающим участком полоски иммунохроматографической, помещенной в планшет; при наличии в образце кардиомаркеров они реагируют со специфическими моноклональными антителами к каждому из них, связанными с частицами коллоидного золота, образуя окрашенные комплексы антиген-антитело. Эти комплексы движутся по мембране с фронтом жидкости и вступают в реакцию с связывающими их реагентами, иммобилизованными в тестовой зоне мембраны, образуя розово-фиолетовые линии. Остальные реагенты продолжают двигаться по мембране и образуют линию розово-фиолетового цвета на уровне маркировки С (контроль) независимо от присутствия кардиомаркеров в образце, что подтверждает правильность проведения процедуры определения.

Результаты реакции оцениваются визуально Аналитическая чувствительность определения составляет для миоглобина - 50 нг/мл, СК-МВ - 5 нг/мл, тропонина I -0,5 нг/мл.

Относительная чувствительность определения составляет 100%, 100%, 98,5%, а относительная специфичность - 97,7%, 99,8%, 98,4% соответственно по отношению к результатам, полученным методом ИФА.

 Время проведения анализа – 10 мин. Каждый набор предназначен для 1 или 20 определений наличия кардиомаркеров в сыворотке или цельной крови человека.

При работе с набором следует надевать одноразовые резиновые или пластиковые перчатки, так как образцы крови человека следует рассматривать как потенциально инфицированные, способные длительное время сохранять и передавать ВИЧ, вирус гепатита или другие возбудители инфекций.

Оборудование и материалы: секундомер или часы и перчатки резиновые или пластиковые.

Проведение анализа: перед проведением анализа компоненты набора и исследуемые образцы следует выдержать при комнатной температуре (+18-25°С) в течение 5-10 минут. Вскрыть упаковку планшета, разрывая ее вдоль прорези, извлечь планшет и положить на сухую горизонтальную поверхность тестовой зоной вверх.

Сыворотка (плазма):

  • Внести с помощью пипетки для внесения образца 2 капли сыворотки или плазмы (~80 мкл) в окошко планшета с маркировкой S.
  • Через 10 минут визуально оценить результат.

 Венозная кровь:

  • Внести с помощью пипетки для внесения образца 2 капли венозной крови (~80 мкл) в окошко планшета с маркировкой S.
  • После того, как кровь впитается, добавить 1 каплю (~40 мкл) реагента для разведения в то же окошко.
  • Через 10 минут визуально оценить результат.

 Положительный результат. Выявление в тестовой зоне планшета индикаторного линий розово-фиолетового цвета на уровне маркировок сТnI (тропонин), СК-МВ (креатинкиназа) и Мyo (миоглобин), а также С (контроль) свидетельствует о положительном результате анализа, т.е. указывает на то, что в анализируемом образце содержатся указанные кардиомаркеры в концентрациях выше пороговых.

Отрицательный результат. Выявление в тестовой зоне только одной линии розово-фиолетового цвета на уровне маркировки С (контроль) свидетельствует об отрицательном результате анализа, т.е. о том, что в анализируемом образце кардиомаркеры не содержатся или их концентрации ниже пороговой.

 Ошибочный результат. В случае отсутствия линии розово-фиолетового цвета на уровне маркировки С (контроль) анализ признается недействительным; при этом определение необходимо повторить с использованием другого планшета.

Результаты и интерпретация анализов

 1.

Острый инфаркт миокарда маловероятен.

Если подозревается нарушение сердечной функции, рекомендуется повторить анализ через 2-4 часа

2.

При наличии клинических симптомов инфаркта миокарда риск наличия инфаркта миокарда выше по сравнению с первым случаем.

Миоглобин в крови пациента может присутствовать вследствие деструкции скелетных мышц, например, при падении пациента. Рекомендуется повторить анализ через 4-8 часов для подтверждения острого инфаркта миокарда

3.

Вероятность инфаркта миокарда значительно выше по сравнению со случаем 2.
Рекомендуется повторить анализ через 4-8 часов для подтверждения острого инфаркта миокарда 

 4.

Высокая вероятность острого инфаркта миокарда, наступившего в течение последние 12 часов 

 

5

Высокая вероятность острого инфаркта миокарда, наступившего более чем за 24 часа до проведения анализа 

 6.

Высокая вероятность острого инфаркта миокарда, наступившего в течение 36 - 96 часов до проведения анализа 

 7.

Высокая вероятность повторного инфаркта миокарда

 

 

 

5.3.Количественное определение креатинкиназы в сыворотке или плазме человека с использованием фотометрических систем

Принцип теста состоит из субъединиц CK-М и СК-B. Специфические антитела против СК-М тормозят полную активность СК-ММ (основная часть общей активности креатининкиназы) и СК-М субъединицы CK-MB. Измеряют только активность СК-B, которая составляет половину от деятельности CK-MB. Креатинфосфатаза + ADP < CK > Креатин + ATP Глюкоза + ATP < HK > Glucose-6-Phosphate (G-6-P) + ADP G-6-P+NADP+ 6-Phosphogluconolactone+NADPH+H+

 Подготовка реактива Субстрат Старт: Реактивы готовы к использованию. Образец Старт: Смешать 4 части Реагента 1 и 1 часть Реагента 2 (рабочий реагент).

Необходимые материалы, которые не поставляются с набором: Раствор NaCl (9 г/л)

Субстрат старт:

Пипетировать в тестовые пробирки

Бланк

Образец/Калибратор

Образец/Калибратор

-

50 мкл

Дистиллированная вода

50 мкл

-

Реагент 1

1000 мкл

1000 мкл

Смешать, инкубировать в течение около 3 минут, затем добавить:

Реагент 2

250 мкл

250 мкл

Смешать. Считать начальную плотность через 2 минуты при температуре 37 °С и запустить таймер. Считать результат снова точно через 1, 2, 3, 4, 5 минут при 37 °С

∆А/мин = [∆А/мин образца/калибратора] - [∆А/мин бланка]

Образец старт:

Пипетировать в тестовые пробирки

Бланк

Образец/Калибратор

Образец

-

40 мкл

Дистиллированная вода

40 мкл

-

Рабочий реагент

1000 мкл

1000 мкл

Смешать. Считать начальную плотность через 2 минуты при температуре 37 °С и запустить таймер. Считать результат снова точно через 1, 2, 3, 4, 5 минут при 37 °С ∆А/мин = [∆А/мин образца/калибратора] - [∆А/мин бланка]

Область значений* (Ед/л) Риск Инфаркта миокарда является высоким при следующих условиях:

  1. CK (мужчины) > 190 Ед/л (3.12 мккат/л)* СК (женщины) > 167 Ед/л (2.87 мккат/л)*
  2. СК-МВ > 24 Ед/л (0.40 мккат/л)*
  3. Активность СК-МВ находится в пределах между 6 и 25 % от общей активности СК. *рассчитанный используемый конверсионный фактор температуры 2.38 (25 °С --> ).

Если подозревается инфаркт миокарда, но вышеуказанные условия на соблюдены, инфаркт может быть недавним. В таком случае измерения необходимо повторить через 4 часа с использованием свежих образцов. У здоровых пациентов различные результаты зависят от расы и возраста. Каждой лаборатории необходимо проверить, подходят ли контрольные значения для популяции данной территории, и при необходимости установить свой собственный диапазон контрольных значений. В диагностических целях значения СК всегда должны оцениваться вместе с анамнезом, клиническими исследованиями и другими данными.

 

 

II Практическая часть

2.1. Материалы и методы

Среди  лабораторных исследований определение уровня сердечных тропонинов и МВ-фракции креатинкиназы так называемого «золотого стандарта» кардиальных маркеров, играет ключевую роль в дифференциальной диагностики острого коронарного синдрома (ОКС).

В настоящее время диагностика и лечение инфаркта миокарда регламентируется на основании приказа № 548 от 06.09.2005г.

Биохимические миокардиальные маркеры- это самый надежный диагностический признак при остром инфаркте миокарда, который не зависит от других факторов. Все маркеры могут быть подразделены на ранние маркеры ОИМ (миоглобин и КФК-МВ) и более поздние (тропонины, АСТ, ЛДГ, ЛДГ1)

Таблица № 3 Изменение активности некоторых маркеров при инфаркте миокрада (Г.И.. Назаренко, Кишкун, 2016г.)

Маркеры

Начало повышения, час

Пик увеличения активности, час

Возвращение к норме, сутки

Кратность повышения, раз

Миоглобин

21-49 мкг/л (жен)

22-66 мкг/л (муж)

0,5-2

6-12

2-3

0-20

КФК-МВ

0-24 МЕ/л

2-4

12-18

2-3

0-8

АСТ

0-40 МЕ/л

4-6

24-48

4-7

2-20

ЛДГ

135-220 МЕ/л

8-10

48-72

6-15

0-8

Тропонин I

0-0,5нг/л

4-6

12-18

12-24

0-400

Тропонин Т

0-0,1 нг/л

3,5-10

12-18

7-20

0-400

 

Критериями диагностической эффективности  того или иного маркера являются:

-«диагностическое окно», т.е. период времени, в течение которого определяется повышенный уровень определяемого маркера.

-«манифестность»-проявление патологического значения показателя, т.е. степень его увеличения относительно нормальных значений.

При инфаркте миокарда изоформа КФК-МВ появляется в сыворотке крови через 3-4 ч после начала симптомов и достигает диагностически значимого уровня к 4-6 часу. Повышенный ее уровень  сохраняется 24-48 часов.

В ГАУЗ «Энгельсской городской больнице № 2» определение креатинфосфаткиназы выполняют на современном биохимическом автоматическом анализаторе Mindray-BS-200E кинетическим фотометрическим методом.

Данный анализатор имеет карусель с 40 позициями для пробирок с пробами  и позволяет выполнять 200 тестов  в час.

Процедура анализа проводится согласно инструкции к набору реагентов

 

Холостая проба

Опытная проба

Реагент 1

1000 мкл

1000 мкл

Дистиллированная вода

250 мкл

-

Проба

-

250 мкл

Перемешать, инкубировать 3 минуты при температуре 37 градусов, затем добавить:

Реагент 2

250 мкл

250 мкл

Тщательно перемешать, инкубировать при температуре 37 градусов в течение 3 минут. Затем измерить поглощение  в течение 1-3 минут

 

Расчет выполняется по формуле:  

Анализатор автоматически вычисляет активность каждого образца с учетом калибровочного коэффициента, полученного при проведении калибровки.

Референсные интервалы, взятые из литературных источников:

Проба

Пол

Традиционные единицы

Единицы СИ

Сыворотка/плазма

мужчины

≤171 Ед/л

≤2,81ммкат/л

женщины

≤145 Ед/л

≤2,41 ммкат/л

 

Рассмотрим результат биохимического анализа пациента К. мужчина, 45 лет, кровь на исследования была взята через 4,5 часа от начала приступа.

Наименование

Результат

Единицы измерения

Первая точка:чч-мм

18-15 18.05.2020

 

Креатинкиназа

3501

Е/л

Креатинкиназа

МВ-фракция

312

Е/л

Тропонин I

положительный

 

Тропонин I

4,12

нг/мл

 

 Из результатов исследования кардиологических маркеров видно уровень общей креатинкиназы повышена в 20 раз, уровень креатинкиназы МВ увеличена в 13 раз, тропониновая проба положительная, тропонины I по сравнению с нормой выше в 4 раза.

Анализируя другие  биохимические показатели данного пациента, можно увидеть повышение ферментов локализирующихся в миокардиальных мышцах-АСТ, АЛТ (АСТ в 300 раз, АЛТ в 150 раз), а также завышены показатели отражающие атеросклеротические изменения в сосудах- холестерин и липопротеины низкой плотности.

На основании лабораторных данных и  других диагностических критериев пациенту был поставлен диагноз острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда и спустя сутки скончался.

Степень повышения активности МВ-КК в крови в целом хорошо коррелирует с размером инфаркта миокарда: чем больше объём поражения сердечной мышцы, тем выше активность МВ-КК.  Главным достоинством определения МВ-КК является не то, что оно позволяет поставить диагноз острого ИМ в лаборатории, а то, что все остальные причины повышения активности МВ-КК  достаточно исключить с помощью анамнеза и простейших клинических исследований.

Это подтверждает пример пациентки М.: на момент поступления в стационар уровень общей креатинкиназы составлял 3743 Е/л, креатинкиназы МВ-716 Е/л, на следующий день отмечается увеличение общей креатинкиназы до 5304 Е/л, фракции МВ-875 Е/л.

Мною был проведен мониторинг исследований на тропонины и креатинфосфаткиназу пациентов из ГАУЗ «Энгельсской городской больницы №2», данные исследований занесены в таблицу № 4.

Таблица № 4 Результаты исследований на тропонины и креатинфосфаткиназу

№ пробы

КК- общая

КК -МВ

Качественный тропонин

Количественный тропонин

 

902

115

+

4,7

 

116

18

-

0,35

 

3622

257

+

24,3

 

80

15

-

0,9

 

105

19

-

1,04

 

79

20

-

0,6

 

218

29

+

6,7

 

126

12

-

0,8

 

255

25

+

1,9

 

2995

195

+

25,5

 

205

24

-

0,8

 

56

21

-

0,9

 

263

26

+

1,2

 

304

22,1

+

1,9

 

1628

72,4

+

24,1

 

483

26

+

3,1

 

375

33,7

-

0,9

 

175

18,9

-

0,2

 

3000

320

+

23,9

 

3501

312

+

4,12

 

Мною было исследовано 20 проб пациентов, из них острый инфаркт миокарда лабораторным путем подтвердился у 11 пациентов, в  остальных случаях возможно либо пациент поступил позднее 24 часа с начала приступа, либо инфаркта нет.

 

2.2 Выводы по практической части

Определение креатинкиназы общей кинетическим фотометрическим методом основано на многократном измерении оптической плотности реакционной смеси через равные промежутки времени. Его преимущества: возможность контроля линейности реакции, быстрота анализа, отсутствие агрессивных жидкостей, возможность автоматизации, высокая чувствительность. В колориметрических методах используются хромогенные субстраты. Скорость развития окраски реакционной смеси прямо пропорциональна активности фермента.

Определение креатинкиназы  и креатинкфосфокиназы-МВ чаще всего необходимо, чтобы подтвердить или, напротив, исключить инфаркт миокарда у пациентов с острой болью в сердце, либо иными симптомами. Он обычно назначается вместе с другими маркерами повреждения сердечной мышцы, такими как тропонины и миоглобин. Степень повышения активности МВ-КК в крови в целом хорошо коррелирует с размером инфаркта миокарда: чем больше объём поражения сердечной мышцы, тем выше активность МВ-КК. При мониторинге анализов пациентов подтвердились теоретические данные на практике: при развитии инфаркта повышение активности КК в крови отмечается обычно через 6-8 часов после приступа. К концу первых суток уровень фермента в 3-20 раз превышает норму, через 3–4 суток от начала заболевания возвращается к исходным значениям.  Главным достоинством определения МВ-КК является не то, что оно позволяет поставить диагноз острого ИМ в лаборатории, а то, что все остальные причины повышения активности МВ-КК  достаточно исключить с помощью анамнеза и простейших клинических исследований.

 


 

Заключение

Анализ литературных источников, показал что при развитии инфаркта повышение активности креатинфосфокиназы в крови отмечается обычно через 6-8 часов после приступа. К концу первых суток уровень фермента в 3-20 раз превышает норму, через 3–4 суток от начала заболевания возвращается к исходным значениям. Повышение активности КК в крови определяется практически у всех пациентов с ИМ. Необходимо определять активность КК при поступлении и затем с интервалом в 8-12 часов, в случаях повторения болей определяют сразу и через 12-24 часа после ангинозного приступа.

Определение креатинфософокиназы кинетическим фотометрическим методом основано на многократном измерении оптической плотности реакционной смеси через равные промежутки времени. Его преимущества: возможность контроля линейности реакции, быстрота анализа, отсутствие агрессивных жидкостей, возможность автоматизации, высокая чувствительность. В колориметрических методах используются хромогенные субстраты. Скорость развития окраски реакционной смеси прямо пропорциональна активности фермента.

В клинической практике используется  иммунохроматографический метод  определения кардиомаркеров сердечной мышцы. Так как он не требует больших затрат, дорогостоящего оборудования и высококвалифицированного персонала.

Простота постановки иммунохроматографическогометода определения КФК-МВ и ТропонинаI делает его применение доступным и перспективным.

В настоящее время разработаны и доступны методы быстрого, непосредственно «у постели больного» В ряде работ, опиравшихся на использование этих методов, показана их существенная диагностическая ценность в догоспитальной диагностике инфаркта миокарда острого коронарного синдрома.

Биомаркеры  некроза миокарда следует измерять у всех пациентов с подозрением на острый коронарный синдром. Это позволяет диагностировать острый инфаркт миокарда в первые часы заболевания.

Мониторинг данных пациентов кардиологического отделения ГАУЗ «Энгельсской городской больницы №2» показал, что повышение кардиомаркера в сердечной мышцы наблюдалось у больных с острым инфарктом миокарда в первые сутки, повышение КФК-МВ и тропонинов.

Главным недостатком количественного определения тропонинов является необходимость дорогостоящей аппаратуры  и относительно высокая стоимость реагентов для этих диагностических систем. Современная диагностическая аппаратура позволяет оперативно и с высокой чувствительностью выполнять количественное измерение концентраций сердечных маркеров (на автоматическом анализаторе “Axsym” фирмы Abbott (США) срочный тест на тропонин I, миоглобин, КК­МВ по массе выполняется в течение 15– 20  минут). Стоимость реагентов для количественного определения составляет менее половины от стоимости тест­полосок для качественного определения любого из тропонинов.

По моему мнению, роль качественных тестов на тропонины сводится к дифференциальному диагнозу между болями в грудной клетке стенокардического и другого характера. Таким образом, качественные тесты на тропонины являются только ориентировочными, дополняющими другие методы диагностики инфаркта миокарда. Критериями диагностической ценности того или иного белкового маркера являются диагностическая чувствительность и специфичность. Кроме того, имеют значение еще два показателя: диапазон диагностической значимости, т. е. период времени, в течение которого определяется повышенный, «патологический», уровеньопределяемого маркера и «манифестность» проявления, т. е. степень увеличения показателя относительно верхней границы уровня нормальных значений.

 

Список использованной литературы

  1. В.Н. Коваленко. Руководство по кардиологии.- Морион, 2008. — 1424 с. (с.65 — 77)( не переиздавалаось)
  2. Р.К. Шлант, Р. В. Александер. Клиническая кардиология. — Бином, Невский Диалект, 2015 — 558 с. (с. 113-134)
  3. В.В. Руксин. Неотложная кардиология. — Бином, Невский Диалект, 2011. — 512 с. (с.367- 370)
  4. Б.И. Шулутко, С. В. Макаренко. Инфаркт миокарда. — Ренкор, 2015. — 122 с. (с. 57 — 101)
  5. Ф.А. Пятакович, Я.М. Полянская Кардиологические аспекты в клинике внутренних болезней. - Белгород: БУПК, 2014 Ф.А. Пятакович, Я.М. Полянсая
  6. Ю.Н. Беленков, Р.Г. Оганов Кардиология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
  7. Е.Б. Меньщикова и др Науч. центр клин. И эксперимент. Медицины СО РАМН:Окислительный стресс. - Новосибирск: АРТА, 2018.
  8. Н.А. Беленкова, Р.Г. Оганова Кардиология: ГЭОТАР-Медиа, Всероссийское научное общество кардиологов 2011
  9. Карманный справочник кардиолога. - М.: Медицинское информационное агентство, 2006. Джанашия, П.Х. (не переиздавалось)
  10. Закон накопления равновесного содержания холестерина в крови. - М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2014
  11. Чиркин А.А. Липидный обмен. - М.: Медицинская литература, 2013 http://meddirectory.ru/lipidnyjj-obmen
  12. Ю.Р. Ковалева Кардиология в вопросах и ответах. - СПб.: Фолиант, 2012
  13. А.Я. Цыганенко, Е.Г. Иванов, В.С. Мерцалов, А.Я. Цыганенко В.И. Жуков, К.М. Сокол и др. Структурно-метаболические механизмы формирования атеросклероза - Белгород, 2011
  14. Е.И. Чазова: Болезни органов кровообращения. - М.: Медицина, 2017

Интернет ресурсы

  1. www.medulka.ru/neyrologiya/patologiya-golovnogo-mozga-pri-ateroskleroze-i-arterialnoy-gipertonii
  2. www.booksmed.com/vnutrennie-bolezni/407-vnutrennie-bolezni-v-voprosax-i-otvetax.html
  3. www.kingmed.info/knigi/Biohimia/book_3039/Praktikum_po_biohimii-Chirkin_AA-2002-pdf
  4. www/rus.logobook.ru/prod_show.php?object_uid=2133847

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Добавлено: 26.01.2021
Рейтинг: 7.675
Комментарии:
0
footer logo © Образ–Центр, 2021. 12+